重庆社会救助基金会申请审批书2.docVIP

编号： 重庆社会救助基金 救 助 申 请 审 批 书 姓 名： 单 位： 日 期： 重庆社会救助基金会制 申请人 性别 年龄 家庭 人口 相片 身份证 号码 贫困证件 名称及编号 工作单位 职业、职务 联系电话 户籍地址 居住住址 代理人 与申请人 的关系 联系 电话 身份证 号码 居住地址 治疗或恢复 重建金额 医疗保险报销或社会帮扶金额 区县和乡镇 救助金额 个人或家庭实际承担金额 申请救助金额 受助人或 医疗单位 银行账号 开户银 行名称 开户人姓名或开户单位名称 申 请 救 助 理 由 申请（代理）人签名： 日 期： 乡镇（街道）审查意见及救助情况 区县民政局审查意见及救助情况 基金会秘书处 初审意见 基金会评审委 员会评审意见 理事长办公会 审批意见 基金会理事会 审批意见 救助金 发放情况 汇款银行： 经办人员： 汇（领）款金额： 领款