严重全身感染治疗进展 .doc

全身严重感染治疗进展 缪晓辉 姚静娟 全身严重感染除了有感染的一般表现外，主要是合并休克和多脏器功能衰竭，病情危急，大多数患者需要进入重病监护病房（ICU）抢救，病死率很高。国外有关全身严重感染救治的指南已经把该症列在危急、病死率高的脑血管意外和心急梗死之后，位居第三。由于耐药菌感染增加、获得性免疫功能低下患病率上升以及更多患者接受长时间和高危手术，全身严重感染的发病率在升高，可见其重要性。 近年来有关全身严重感染的病理生理、病原学、早期诊断和救治等的研究取得很大进展，尤其是在救治方面，既往的很多观点得到更新，甚至完全否定了个别传统救治经验。标志性的文献是刊登在2004年《Critical Care Medicine》上的拯救全身性感染运动(Surviving Sepsis Sampaign, SSC)专家指南，2006Russell等以“Management of Sepsis”为题更新了一些内容。2007年12月，SSC专家第二次修订指南刊登在《Intensive Care medicine》。 涉及全身感染的英文表达方式有：septicemia，bacteremia，sepsis/septic shock。septicemia中文译为败血症，指病原菌及其毒素侵入人血循环引起的临床综合症，但是仅仅是“血症”（－emia）不能确切地表达该症的严重性；bacteremia中文名为菌血症，指细菌在血循环中短暂出现，一般无明显的中毒症状。该词侧重于“细菌”，忽略了其他病原体感染后的“血症”及其严重性。因此目前不主张继续使用septicemia和bacteremia来表述多种病原体感染后引起的全身表现，以sepsis取代，译为“全身感染”。Sepsis的定义为：感染合并全身炎症反应综合征（SIRS）,严重sepsis的含义是：sepsis加相关器官功能障碍或组织低灌注。而SIRS的标准是存在以下2个或以上情况：①体温高于38℃或低于36℃；②心率（脉速）超过90/min；③呼吸频率大于20次/min（或CO2分压小于32mmHg）；④白细胞计数多于12(109/L或少于4(109/L，或未成熟细胞大于10％。 全身严重感染的主要危害来自于顽固性休克和多器官功能衰竭（MODS），因此抗感染治疗以及提高组织脏器有效血液灌注和保护或改善器官功能损害是救治的主要目标。同时，包括代谢支持疗法、控制血糖、防治应急性溃疡、肾替代疗法、镇静、肌松等治疗手段均贯穿于整个救治过程。本文仅就救治方面几个重要的、需要临床医生特别关注的新近进展做概要介绍。 一、早期目标导向治疗 早在20001年River等组织了一项随机、对照、单中心的早期目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）。该论文引起了全球重症急救学界的广泛和高度重视，并被写入2004年的SSC专家指南。EGDT特别强调了全身严重感染确诊后的前6个小时（称“黄金时间”）的液体复苏。能够达到复苏目的患者与对照组相比，28天的病死率能从49.2％下降到33.3％，60天的病死率从56.9%降低到44.3％,突发循环衰竭死亡和多器官功能衰竭也分别从21.0％和21.8%下降到10.3%和16.2%。与对照组相比，EGDT还能够减少总输液量（8.6L比10.6L）、红细胞输注比例（11. 1％比32.8％）、血管升压药治疗的比例（29.1％比42.9％），以及在6小时内需要机械呼吸通气的比例（2.6％比16.8％）。另外，对72小时内器官功能损害的评分，EGDT组也明显优于对照组；EGDT组平均住院时间也明显缩短（比对照组缩短3.8天）。因此，EGDT的近期和长期得益是很明显的，但前提是尽早识别高危心血管循环衰竭，以及及早采取干预措施以恢复氧供和需求的平衡。 二、关于纠正贫血 全身严重感染者大多伴有贫血，部分原因是由于感染导致TNF－α和IL-1/3等介质增多，使促红细胞生长素分泌减少。贫血势必导致全身性组织细胞缺氧。但是输注促红细胞生长素并不能有效纠正贫血，也不能减少输液量，因为促红细胞生长素需要较长时间才能发挥作用，因此目前仍然主张少量输注红细胞。其标准有二：一是红细胞比容低于30％，二是血红蛋白量低于70g/L。River等主张早期输红细胞悬液有助于降低病死率；Hebert等认为全身严重感染者进入重病监护病房6小时后应保证患者的血红蛋白量维持在每升70g～90g/L之间。 三、血管活性药物的使用 静脉血管扩张和毛细血管通透性增加使容量血管的容积明显增加，以及大量的液体进入血管外间隙和第三间隙，使有效循环血量急剧降低，是感染性休克的重要的病理生理基础，因此必须尽快和合理使用升压药物。对于感染性休克患者，维持平均动脉压(60mm Hg甚为重要。推荐去甲肾上腺素和多巴胺