执业医师妇产科二十章 女性生殖系统鳞状上皮内瘤样变.docVIP

第二十章 上皮内瘤样变指上皮层内细胞成熟不良、核异常及核分裂相增加。病变始于上皮基底层，严 状上皮内瘤样变。临床上三者或二者常同时并存。 【病理学诊断与分级】 上皮内瘤样变分3级(图20一1)： 工级：即轻度不典型增生。上皮下I／3层细胞核增大，核质比例略增大，核染色稍加深，核 Ⅱ级：即中度不典型增生。上皮下2／3层细胞核明显增大，核质比例增大，核深染，核分裂 Ⅲ级：即重度不典型增生，包括原位癌。病变细胞几乎占据上皮下大于2／3或全层，细胞核 无极性。 第一节外阴鳞状上皮内瘤样变 外阴鳞状上皮内瘤样变(squamous vulvar intraepithelial neoplasia，VIN)多见于45岁左右 VIN发生率有所增加，患者年龄也趋年轻化(35岁)。约50％的VIN患者伴有 (Cervical intraepithelial neoplasia，CIN)。 VIN常自然消退，但60岁以上或伴有免疫抑制的年轻患者可能转变为浸润癌。 【病因】不完全清楚。但DNA检测发现VIN Il和VIN lll病变细胞DNA多为单倍体；利用 DNA分析结果显示不同病灶起源于不同的干细胞(stem cell)；大 HPV检测发现大约80 0／ooVIN伴有 HPV(16型)感染。细胞病理学变化包括病毒蛋白在细胞核周形成晕圈，细胞膜增厚以及核融 免疫抑制以及吸烟。 【临床表现】VIN的症状无特异性，与外阴营养不良一样，仅表现为瘙痒或烧灼感，无明 l／4患者 VIN可累及 【诊断】 确诊需依据病理学检查。对任何可疑病灶应作多点活组织病理检查。为排除浸润 3％～5％醋酸后，使用阴道镜观察外阴、会阴及肛周组织的血管情况，在血管不典型处取材，有 【治疗】 VIN l：可用①药物治疗：5％氟尿嘧啶(5一FU)软膏，外阴病灶涂抹，每日l次。②激光 VINll～Ⅲ：采用手术治疗，行外阴病灶切除或单纯表浅外阴切除。外阴两侧的病灶切除范 0．5～1．0cm处。 【预后】 外阴鳞状上皮内瘤样变治疗后的复发率为l0％～20％(多在未经治疗的部位)。在 第二节阴道上皮内瘤样变 阴道上皮内瘤样变(vaginal intraepithelial neoplasia，VAIN)可能是阴道鳞状细胞癌 (vaginal squamous cell carcinoma)的癌前病变，约5％VAIN(无论治疗与否)最后发展为浸润 60岁以上妇女，VAINUl患者的平均年龄为53岁。多数VAIN患者曾患宫颈上皮内 (CIN)；1％～3％的VAIN同时并存CIN。提示VAIN可能是由CIN扩展而来，抑或为 【病因】 至今仍未明了。阴道上皮与外阴、宫颈 致癌源的敏感性相同。人乳头瘤病毒(HPV)感染可能是诱发VAIN的主要原因。阴道上皮损 (性交或使用阴道塞)愈合过程中可发生鳞状上皮化生(squamous metaplasia)，HPV可感染 治疗。 【临床表现】 阴道上皮内瘤样变多无症状。有时因HPV感染出现阴道分泌物增多伴臭味， 圆形，稍隆起，表面有刺状细突。 【诊断】确诊需依据病理学检查。范围较广泛的病灶需作多点活组织检查。应注意阴道穹隆 28％的VAINⅢ患者在该处发现隐蔽的癌灶。阴道镜与碘试验定位取材可提高病理学 3％醋酸可使白色病灶显而易见。阴道脱落细胞检查也可作为阴道上 308 妇产科学 【治疗】 VAIN的治疗应个体化。根据病变的范围、部位以及患者的一般情况选择治疗方 VAIN的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。 1．非手术治疗用于50岁以下并希望保留性功能患者。 (1)5一FU软膏：5一FU使病变上皮脱落，适用于病灶1．5cm和多中心病灶。每日涂抹1 5日为l疗程，可连用6疗程。用药后在阴道和外阴皮肤涂抹凡士林软膏或锌氧软膏以保护 局部组织。有效率为85％左右。 (2)C0。激光：极为有效，尤其适用于病灶小(1．5cm)，阴道顶端病灶以及广 道穹隆的病灶。 2．手术治疗多用于50岁以上患者，尤其是VAIN lll。行阴道上皮病灶切除或全阴道切除 第三节宫颈上皮内瘤样变 宫颈上皮内瘤样变(CIN)是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，它反映宫颈癌发生发 CIN并非是单向的病理生理学发 具有癌变潜能，可能发展为浸润癌。CIN常发生于25～35岁的妇女，而宫颈癌则多见于40岁以 【病因】 流行病学调查发现CIN与性生活紊乱、吸烟密切相关。其他的危险因素包括性生 (16岁)、性传播疾病(尤其是HPV