医疗机构执行感染控制措施查核办法.docVIP

醫療機構執行感染控制措施查核辦法 ０００００本辦法依傳染病防治法 以下簡稱本法 第三十二條第二項規定訂定之。醫療機構制措施如下： 依醫療法規定申請設置之綜合醫院、醫院、專科醫院、慢性醫院、精神科醫院經中央主管機關指定之醫療機構：。 醫療機構：。醫療機構應設立感染控制專責單位，由醫療機構主管或副主管擔任召集人，並有合格且足夠之感染控制醫事人員負責推行感染控制作業，定期召開會議並留紀錄備查。醫療機構應成立感染控制業務執行單位或部門，設置固定辦公空間，明訂執行感染控制業務職責及組織圖，定期開會並留紀錄備查。醫療機構內發生特殊狀況或大規模感染事件時，增派支援人力協助。醫療機構應建置感染控制監測機制，備有執行機構內感染控制作業統計及分析必要資訊設備，留有年報及月報供查核。　　醫療機構發生感染群突發事件時，進行調查、撰寫報告，提出原因分析及改善執行計畫。醫療機構應訂定洗手標準作業程序，並有充足且適當之洗手設備及管控與查核機制。門診、急診、檢驗或其他檢查部門、一般病房、隔離病房或特殊單位等之相關設備，均應符合中央主管機關之規定。第七條醫療機構醫療確實執行視需要定期更新。醫療機構應有員工保健措施，對於高危險單位之工作人員，應定期提供胸部Ｘ光、疫苗注射等必要之檢查或防疫措施並視疫病防治需要，進行員工健康狀況之瞭解及提供必要之配合措施。醫療機構應定期並持續辦理防範機構內感染之教育訓練及技術輔導。醫療機構應配合中央主管機關政策，對傳染病、指定通報之感染症、抗微生物製劑之抗藥性等事項進行監測、通報防治工作。醫療機構應有防範感染相關防護裝備之物資管理計畫　　儲備適當之安全存量。主管機關查核醫療機構執行感染控制措施之基準，如附表。地方主管機關應定期查核轄區內醫療機構執行感染控制措施之作業情形；，中央主管機關得協助。 　　前項地方主管機關查核，每年舉行一次；必要時，得增。 主管機關實施前條查核時，得邀請相關機關代表或專家學者參加。主管機關實施查核時，查核人員應主動出示足資證明身分之證件，並將查核事由及種類，以書面告知查核對象。主管機關實施查核時，醫療機構負責人或所屬工作人員應予配合，不得拒絕、規避或妨礙。 　　前項查核發現缺失，主管機關應限期令改善；屆期未改善者，得依本法相關規定處罰。本辦法自發布日施行。附表：醫療機構執行感染控制措施查核基準 項次 查核基準 1 機構管理、組織及環境 1.1 實行組織性的感染控制管理 1.1.1 成立院內感染控制委員會 1.1.2 成立感染控制部門 1.1.3 依機構服務特性，聘有足夠之感染控制專業人力 1.2 持續性改善院內感染控制品質 1.2.1 定期檢討院內感染的發生情形及因應措施，並訂定改善方案 1.3 為降低感染風險，提供安全、乾淨、合宜之照護環境 1.3.1 設置方便及安全之洗手設備及相關硬體設施，訂有手部衛生標準作業程序，並有管控與稽核機制 1.3.2 隔離病房區域及門急診區應有良好的動線規劃與管制，以收治傳染病患 1.3.3 配合主管機關政策，落實通報各項防疫資源使用情形 1.3.4 確實執行衛材、器械、機器之滅菌及環境清潔管理 1.3.5 檢驗室訂有完善之安全防護管理規範與配套措施 2 院內感染控制防治措施 2.1 院內感染控制標準作業程序 2.1.1 制訂感染控制手冊，確實執行並定期更新 2.1.2 訂有院內發生群聚感染事件之處理機制 2.1.3 訂有陪病及探病之原則或管理之標準作業程序 2.1.4 院內販賣部 商店街 應有良好的院內感染控制措施 2.2 危機處理 2.2.1 訂有應變計畫，當大規模感染事件發生時，支援感染管制工作 2.2.2 因應疫情，訂有緊急清空與消毒作業規範 2.3 發燒篩檢及發燒病患處理 2.3.1 訂有發燒篩檢及不明原因發燒病患處理之標準作業程序 2.3.2 急 門 診針對不明原因發燒病患採取適當管制及隔離措施，並有良好動線規劃 2.3.3 急 門 診對於不明原因發燒病患詢問旅遊史 3 傳染病監測、通報與追蹤 3.1 院內感染監測 3.1.1 定期製作感染控制報表與群聚事件報告 3.1.2 定期收集院內感染控制及國際最新傳染病疫情資料，並將訊息傳達予醫院相關單位 3.2 抗微生物製劑抗藥性監測及促進抗生素合理使用 3.2.1 抗生素使用情形正確合理，訂有管制措施及執行情形記錄表 3.2.2 應掌握全院性臨床分離菌株來源分布及抗生素感受性報告 3.3 配合主管機關政策對傳染病進行監測及通報 3.3.1 訂有傳染病與院內疑似群聚感染監視通報機制，並有專職人員負責傳染病之通報與追蹤管理 3.3.2 訂有傳染病檢體運送標準作業程序 3.4 疑似或確定法定傳染病病患之隔離措施與接觸者追蹤 3.4.1 對於疑似或確