非酮性高渗性糖尿病昏迷.docVIP

非酮性高渗性糖尿病昏迷 糖尿病高渗性昏迷和非酮性高渗性糖尿病昏迷是同义词，已合并。本词条由好大夫在线 特约专家 提供专业内容并参与编辑 纪立农（主任医师 ） 北京大学人民医院内分泌科 陈静（主治医师 ） 北京大学人民医院内分泌科 刘蔚（住院医师） 北京大学人民医院内分泌科 非酮性高渗性糖尿病昏迷 Non-ketotic hyperosmolar diabetic coma 简称糖尿病高渗性昏迷，是由于应激情况性体内胰岛素相对不足，而胰岛素反调节激素增加及肝糖释放导致严重高血糖，因高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。见于中、老年病人，有或未知有糖尿病史者，病死率较高。 目 录 1 2临床表现要点 3辅助检查要点 4诊断要点 5鉴别诊断要点 6治疗要点 1诱因 本病多见于老年人，有轻型糖尿病或糖耐量减低（IGT）者，在下列因素存在时易诱发：严重的应激状态如急性感染、急性心梗、脑血管病、急性胰腺炎、尿毒症、烧伤、颅脑手术等。噻嗪类药物、甘露醇、山梨醇、高渗糖及含钠液以及腹膜透析等可能加重高渗状态。糖皮质激素、β受体阻滞剂，苯妥英钠，二氮嗪，西咪替丁等可能导致胰岛素抵抗而诱发[1]。 2临床表现要点 1.诱因: 各种急性感染、剧烈呕吐及腹泻、急性心肌梗塞、脑血管病、急性胰腺炎、脑外伤、烧伤、颅脑手术以及利尿剂、腹膜透析及输入过多葡萄糖液。 2．起病缓慢渐进，早期口渴、多尿、乏力, 食欲减退加重，逐步出现明显的烦渴、多尿，脱水征。 3．高渗脱水症状：烦渴、唇舌干裂、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、尿少、尿闭。血容量不足：心跳加速、血压低甚至于休克、无尿。 4.神经精神症状有不同程度的意识障碍，反应迟钝、表情淡漠，幻觉，失语、意识模糊、嗜睡、昏迷等症状。可有上肢粗大震颤、局限性癫痫发作、一过性偏瘫、膝反射亢进或消失，锥体束征可呈阳性反应。 3辅助检查要点 1． 血糖常 33.6mmol/L 600mm/dl ，尿糖强阳性。 2． 血酮体正常或轻度升高，尿酮阴性或弱阳性。 3． 血钠 150mmol/L，血钾正常或降低。 4． 血浆渗透压 330mOsm/L。有效血浆渗透压可通过公式计算：有效血浆渗透压（mOsm/L） 2[血钠+血钾（mmol/L）] + 血糖（mmol/L）。 5． 血pH值或二氧化碳结合力正常或偏低，有酸中毒者明显降低。 6． 血尿素氮、肌酐因脱水、休克可增高。 7． 白细胞计数因感染或脱水等原因可增高,血细胞比容积增高。 8． 心电图变化可有电解质紊乱（尤其是低钾血症）及心肌缺血或心律失常的改变。 4诊断要点 凡中老年患者[2]，无论有无糖尿病历史，如发生原因不明的进行性意识障碍与明显脱水表现，而不能用其他疾病解释的，均应考虑本病的可能，应及时检查血糖、尿糖和酮体及血电解质。如已诊断糖尿病的患者，特别是中老年2型糖尿病患者，如未经饮食控制和正规治疗，具有上述诱因于近期内发生多饮、多尿症状突然加重，精神萎靡、倦睡者，除考虑酮症酸中毒外，也应警惕本病的发生。HHS 的实验室诊断参考标准是：①血糖≥33.3mmol/L；②有效血浆渗透压≥320mOsm/L；③血清碳酸氢根≥15mmol/L，或动脉血pH≥7.30；④尿糖 呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。临床有意识障碍与显著脱水表现而血糖超过33.3mmol/L,尿糖强阳性（肾阈值有改变者可以与血糖不相吻合），血浆有效渗透压超过330mOsm/L,若检查尿酮体为阴性或弱阳性者诊断成立。 5鉴别诊断要点 1.糖尿病酮症酸中毒：血、尿酮升高明显，可有酸中毒表现，血钠、血浆渗透压一般不高。 2.糖尿病患者的低血糖昏迷：有服磺脲类药或注射胰岛素史，起病急，变化快，测定血糖易于鉴别。 3.急性脑血管病昏迷：可有头颅CT或其它影像学阳性所见，血糖、血钠及血渗透压改变不明显。 4.开颅术后意识障碍加重，常认为系术后颅内高压所致，以致作出加强脱水的错误决定，其结果病情更加恶化而死亡，尤须注意。 5.需要与败血症、消化道感染及中枢神经系统感染等鉴别。根据上诉特点全面分析病情，鉴别诊断应不困难。 6治疗要点 1． 立即送重病监护室，开放静脉，急查血糖、电解质、血气分析、血尿常规、尿酮、心电图以及胸片和脑CT等。 2． 补液：输液量按体重的12%估算：如无心、肾功能障碍，最初1～2小时内可快速补充生理盐水1000～2000ml，继以2～4小时500～1000ml的速度静滴，至血压回升，尿量增加。但老人，心肾功能不全者，需用中心静脉压监测，以防输液过快导致心衰和肺水肿，不能耐受者可自胃管补液。当血糖降至13.9mmol/L 250mg/dl ，血浆渗透压降至320 mOsm/L以下时，改用5%葡萄糖液i。 3． 胰岛素治疗：方法同糖尿病酮症酸中毒的治疗，用小剂量胰岛素持续静