老年人能力评估基本信息表资料.docVIP

怀化市晋源老年公寓老年人能力评估基本信息表 A.1 评估基本信息表 A.1.1评估编号 □□□□□□□□ A.1.2评估日期 □□□□年 □□月 □□日 A.1.3评估原因 1接受服务前初评 2接受服务后的常规评估 3状况发生变化后的即时评估 4 因评估结果有疑问进行的复评 □ A.2 被评估者基本信息 A2.1姓名 A2.2性别 1男 2女 □ A.2.3出生日期 □□□□年?□□月?□□日 A.2.4身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ A.2.5社保卡号 □□□□□□□□□ A.2.6民族 1汉族???2少数民族_____????? □ A.2.7文化程度 1文盲及半文盲?2小学?3初中?4高中/技校/中专?5大学专科及以上?6不祥 □ A2.8宗教信仰 0无 1有_____ □ A.2.9婚姻状况 1未婚???2?已婚???3丧偶???4离婚? ?5未说明的婚姻状况 □ A.2.10居住状况 1独居???2与配偶/伴侣居住??3与子女居住???4与父母居住???5与兄弟姐妹居住 6与其他亲属居住???7与非亲属关系的人居住???8养老机构 □ A.2.11医疗费用支付