生长抑素联合肠内营养治疗重症胰腺炎的新进展.docVIP

生长抑素联合肠内营养治疗重症胰腺炎的新进展 　　急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由于多种原因引起的化学性自身消化的炎症性疾病，属于自限性疾病，其病程约为1周左右。如果AP病程超过2周则易发展为重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），据统计SAP占AP的20%左右。SAP为消耗机体大量能量，营养物质，降低机体免疫力。若不及时有效治疗可引发多器官功能障碍综合征，乃至多器官衰竭死亡。由于诊疗技术的提高，目前已有80%的病人经抢救可以存活下来，但仍有20%的病人最终死亡。SAP急性期由于各种原因引起SIRS，导致多脏器功能衰竭。 　　针对SAP，目前的主要治疗手段是内科药物控制后，外科手术干预治疗。近年来的报道称，内科治疗在SAP中的重要性已超过外科。内科用药仍以生长抑素为主，辅以场内营养。 　　1.对于使用生长抑素的争论 　　国内外目前存在两种截然不同的说法，其一为生长抑素可以可通过减少胰腺的内分泌和外分泌、松弛Oddi括约肌、改善胰腺微循环、增加细胞凋亡等作用来减少SAP的 SIRS发生。刘丕等[1]通过临床观察即认为，应用生长抑素可能起到这样的效果，并同时认为生长抑素未能减少疾病病死率、手术率、病情发展情况的原因，可能由于生长抑素同时也减少了胃肠的分泌功能；松弛Oddi括约肌，也减少胃肠动力；改善胰 腺微循环，也减少了门脉血流量，使胃肠黏膜的更新受影响。因此生长抑素可能增加肠道的通透性，最终增加肠道细菌、内毒素移位，导致二次打击。刘丕等通过实验证明生长抑素可明显减少炎症介质，从而减轻SIRS，但其也可能削弱肠道黏膜屏障功能，增加SAP后期感染的机会，这可能是不同学者对生长抑素治疗SAP有不同意见的原因之一。薛平等[2]通过大鼠实验认为，生长抑素可能通过增加SAP大鼠的迷走神经胆碱能抗炎通路，使炎症介质的分泌减少，从而减轻SIRS和脏器功能受损的程度。 　　然而国外的多项综合研究却表明生长抑素对SAP无明显效果。Vila等[3]探讨ERCP术后应用生长抑素是否可以通过其降低炎症反应的机制来降低胰腺炎的发生，但结果显示应用生长抑素对于预防ERCP术后胰腺炎无任何价值。这也间接说明生长抑素对胰腺炎的发生和发展无明显效果。Czako等[4]通过评估氧自由基和细胞因子在兔激活蛋白（activator protein）AP中的发病机制，评价生长抑素对于AP的作用，但发现生长抑素虽然可以有效降低细胞因子和反应性氧代谢物，却没有明显改善血淀粉酶活性，也没有改善病理发展变化。并得出生长抑素对SAP的疾病发展起不到任何效果。Connor等[5]运用Meta分析对近年来运用生长抑素治疗SAP进行统计发现，生长抑素和其类似物仅能降低术后并发症的发生率，不能降低病死率。 　　2.肠道内营养支持 　　对于SAP患者，由于其疾病的高消耗性，营养支持是一定要给予的。以前SAP患者多采取静脉营养支持，但近年研究发现完全静脉营养的患者有 79%合并器官功能障碍，88%需要手术干预治疗，35%的患者死亡[6]。SAP患者长期禁食，胃肠功能减弱，内毒素产量增加，位移增强，加之大部分SAP患者使用生长抑素，导致胃肠道屏障进一步减弱，最终增加肠道细菌、内毒素移位，导致二次打击。所以近年来的肠内营养尽速发展迅猛，皆因为肠道内营养，可有效改善胃肠屏障功能，促进其动力的恢复，使二次感染的几率大大降低。Marik等[7]采用Meta得出， 肠内营养可显著的低感染率，降低外科手术干预，降低住院时间。McClave等[8]通过Meta分析证明，肠道内营养可显著降低感染率、减少住院时间及器官功能不全的发生，并得出需要外科手术干预患者通过肠内营养可降低病死率。SAP病人应用肠道营养的时间也需要注意，一般早期SAP患者及时的进行肠道营养，可有效改善患者调节应激反应，促进更快康复。但有些患者禁食日久，需要缓慢刺激胃肠，代恢复部分胃肠功能后再给予肠道营养，效果更加明显。肠道营养的经济效益也十分明显，Abou-Assi等[9]的研究表明，肠道营养应用时间短，营养花费低，平均每个病人节省 2362美元。 　　3.结语 　　SAP的治疗方法就目前而言仍然存在极大的争议，主要集中在生长抑素的使用上，虽然有众多资料显示生长抑素没有明显效果，但仍有动物实验及临床观察表明，生长抑素可以抑制炎症的进一步发展。加之用肠道营养加强患者营养，提高胃肠屏障功能，可有效减少生长抑素所引起的胃肠道副作用，提高患者的生存率，降低患者的经济负担。对于目前来讲，两者合用仍有不可替代的社会效益及经济效益。 　　参考文献： 　　[1] 刘丕， 朱勇， 徐龙， 等. 加倍生长抑素联合早期肠内营养对重症急性胰腺炎炎症因子和肠通透性的影响[J]. 山东医