神经外科术后多重耐药鲍曼不动杆菌颅内感染的临床诊治分析.docVIP

神经外科术后多重耐药鲍曼不动杆菌颅内感染的临床诊治分析 　　摘要： 目的 探讨神经外科术后多重耐药鲍曼不动杆菌颅内感染的临床特点及治疗方法。 方法 通过对自2012年9月至2013年9月本院共8例神经外科术后多重耐药鲍曼不动杆菌颅内感染病例临床资料的回顾分析，初步了解这类病例的临床特点，并通过文献复习分析该类疾病发生的危险因素、临床特点、治疗方法及预后。 结果 8例患者中有2例患者在行积极治疗后痊愈，6例患者因治疗无效后死亡或自动出院。 结论 多重耐药鲍曼不动杆菌颅内感染，是神经外科术后最为严重的并发症之一，一旦发生，预后不良，手术时间长、术后行脑室或腰大池外引流是该并发症发生的危险因素，静脉联合鞘内或脑室内给药是治疗该病的有效方法之一。 　　关键词： 多重耐药鲍曼不动杆菌 颅内感染 　　近年来多重耐药鲍曼不动杆菌在院内感染病原菌中所占的比例越来越高。【1】在我院也成为院内感染最常见的病原菌，在我神经外科术后出现的颅内感染中，也最为常见。该病原菌一旦颅内感染，处理非常棘手，严重影响病情的预后。本文回顾分析2012年9月至2013年9月在本院诊治的8例开颅术后鲍曼不动杆菌颅内感染的病例，结合国内外最新文献，报道如下。 　　对象与方法 　　浙江大学医学院附属第二医院神经外科在2012年9月至2013年9月收治的8名开颅手术术后病人，经脑脊液培养确诊为多重耐药鲍曼不动杆菌感染。8例患者中男性3例，女性5例。年龄在23-66岁，平均49.0岁，采用回顾性研究方法对其易感因素，临床特点，治疗及预后进行分析。（表1） 　　1.临床资料：8例患者中，5例为自发性蛛网膜下腔出血，行开颅动脉瘤夹闭术，1例为颅脑外伤术后，1例为高血压脑出血术后，1例为颅内肿瘤术后；手术时间为2.5-6小时，平均3.5小时，其中6人术后感染前行脑室外引流或腰大池引流，7人术后有监护室治疗史，1人有术后切口感染。手术至确诊颅内感染时间为5-15天，平均8.1天。颅内感染后出现的临床症状主要为发热，意识障碍等。 　　2.辅助检查：8例患者中，脑脊液性状均为黄色浑浊样，脑脊液外引流的引流袋内可见黄色絮状沉积物。脑脊液常规表现为有核细胞增多，中性粒细胞比例高，脑脊液蛋白含量高及糖、氯化物含量明显降低。脑脊液培养及药敏均提示为多重耐药鲍曼不动杆菌，其中6例只对多粘菌素及替加环素敏感，2例合并对阿米卡敏感。 　　3.治疗方法：8例患者在确诊颅内感染后均行不同次数的脑室外引流或腰大池外引流，并予多种抗生素联合用药，主要为美罗培南、头孢哌酮舒巴坦、替加环素、阿米卡星等。其中2例患者行多粘菌素鞘内注射，3例患者行阿米卡星鞘内注射。（表2） 　　结果 　　5例患者经治疗后无效，最终死亡或自动出院，3例患者经治疗后好转，最终痊愈，随访3-12月，无感染复发。 　　讨论 　　鲍曼不动杆菌是一种氧化酶阴性的革兰阴性杆菌。上世纪80年代，鲍曼不动杆菌在院内感染中的比例不到5%【2】，但现在已经是院内感染的主要病原菌之一。随着广谱抗生素的大量使用，目前院内感染的鲍曼不动杆菌大多数为多重耐药菌株，这对临床上的治疗造成极大的困难。 　　神经外科开颅术后鲍曼不动杆菌的颅内感染基本都和侵袭性的操作有关，包括手术创伤及术后的外引流。其中的易感因素包括：手术时间的延长，术后脑脊液的渗漏，术后较长时间的外引流，手术切口的感染，二次或多次的开颅手术以及合并一些严重的基础疾病【3】。在本文的8例临床病例中，有5例为自发性蛛网膜下腔出血伴颅内动脉瘤手术患者，该类患者由于手术较复杂，手术时间较长，而且血性的脑脊液提供了良好的培养基，这成为的颅内感染的易感因素。8个病例中多数患者术后有脑室外引流或腰大池引流，且多数患者进入重症监护室治疗。由于重症监护室的特殊性，其成为了院内感染的重灾区，监护室内定植的多重耐药菌容易通过外引流管道进入颅内，引起感染。因此我们认为，在监护室治疗的患者，应严格把握行脑室外引流或腰大池引流手术指征，尽量避免在监护室内进行侵袭性操作。 　　由于鲍曼不动杆菌的多重耐药性，目前临床上对其有效的药物屈指可数。许多学者提倡使用静脉联合多粘菌素和（或）替加环素及舒巴坦或头胞哌酮舒巴坦，并结合鞘内或脑室内给药【4】。本文的8例病例中，6例鲍曼不动杆菌只对多粘菌素及替加环素敏感。但这两只抗生素对血脑屏障的通透性均比较低。Markantonis等报道静脉使用多粘菌素后脑脊液浓度与血液中浓度比在0.051-0.057，大约5%透过血脑屏障进入脑内，低于有效杀菌浓度【5】。Rodvold等报道了静脉使用替加环素90分钟后脑脊液浓度与血液中浓度比为0.049，血脑屏障通透率不足5%，无法达到脑脊液有效杀菌浓度【6】。因此，多粘菌素鞘内注射成为了该病原菌颅内感染的一种有效方法。李达等报道多粘