2004年度 定期健康診断 調査（問診）票（第1回）.docVIP

2016年度　定期健康診断　調査（問診）票（第2回） 2016年　10月　3日 所属 氏名 職名（学年） 男?女　　生年月日 年（西暦）　　　　月　　　日 ＊2016年4月１日から2016年9月30日の期間について記入してください。 １　放射線業務の場所及び内容（（該当する事項に○印，あるいは下線部に記入してください） 放射線業務の従事　　　１　あり　　2　なし ありの場合以下を記入 業務場所 １　ＲＩ総合研究施設　　２ ＲＩ理工系研究施設　　３　大学附属病院 ４　その他の施設[施設名： 業務内容 １　非密封ＲＩ トレーサー法 を利用した業務 ２　密封ＲＩを利用した業務 ３　放射線発生装置?原子炉を利用した業務 ４　研究用Ｘ線装置を利用した業務 ５　診療業務（Ｘ線，放射性医薬品，その他 ） ６　その他 ２　被ばく歴の有無など （１）2016年4月1日以降の被ばく線量（放射線業務の従事なし等で該当なしの場合は，「－」を記載） 実効線量 等価線量 mSv 水晶体 皮膚 女性腹部 妊娠中の方のみ 該当なしの方は，「－」 mSv mSv mSv （２）前年度の被ばく歴（５ｍSvを超える被ばくの有無） 　　１　なし　　　２　あり　　（いずれかに○印を付けてください） （３）年度内に５ｍSvを超えるおそれがあるか 　　１　なし　　　２　あり　　（いずれかに○印を付けてくださ