北京医院临时采购药品申请表.docVIP

北京医院临时采购药品申请表 受理编号: 填表人: 填表日期: 年 月 日 申请人 申请科室 联系电话 新药基本信息 药品通用名称 药品商品名 批准文号 质量标准编号 剂型 给药途径 规格 包装 药理作用与用途 费别：公费□ 自费□ 中标情况：中标□ 未中标□ 零售价 生产厂家 销售厂家 用药范围 □门诊用药 □病房用药 □北楼用药 申购剂量及数量 院内同类品种情况：1 无同类产品□ 2 有同类产品□ 请填下表 现有品种或可替代品种 药品商品名 剂型 规格 生产厂家 申请新药理由: 申请科室主任意见： 申请科室主任: 年 月 日 药品供应室审查意见： 签名： 药学部技术审查意见： 签名： 药学部意见： 签名： 主管院长意见： 主管院长： 年 月 日 备注 此表适用于药事会休会期间，科室紧急或必须使用的药品一次性临时采购。 本申请表须经主管院长批准后方可执行. 申请者负责使用完临时采购药品,避免浪费. 医院进药原则：同类品种，原则上只引进一个进口或合资产品，以及一个国产产品。