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徐州市中心医院 单位委派住院医师培训学员报名登记表 报名序号： 姓名 性别 出生年月 政治面貌 民族 健康状况 （既往病史） （贴照片处） 身份证号 基 本 外语水平 计算机能力 情 况 最高学历 毕业证书编号 最高学位 学位证书编号 学位类型 □科学型 □专业型 通讯地址 电子邮箱 联系人电话 报 报考培训专业 执业范围 名 医师资格证书取得时间 医师资格证书编号 情 况 医师执业证书取得时间 医师执业证书编号 入学日期 毕业日期 学校名称 专业 学历 学位 教 育 情 况 工作时间 单位名称 单位级别 从事岗位 工 作 情 况 1、本人承诺以上信息真实可靠。 个 2、本人自愿全程在医院接受住院医师规范化培训。 人 承 诺 本人签字： 年 月 日 本单位同意委派该住院医师全程在接受住院医师规范化培训，并承诺不会因单 委 位工作等原因将该医师调回，且在培训期间将接受培训基地的各项管理。 派 单 位 意 见 院长签字： 单位盖章： 年 月 日 徐州市中心医院制表