高血压性脑出血模拟案例.docVIP

急性高血压性脑出血 病例：患者，男，65岁，退休工人，因“发现神志不清2小时”急诊入院。2小时前家人发现·患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见呕吐物。伴咖啡色物，无抽搐，无大小便失禁。查体：BP220/130mmHg,P56bpm,R19bpm,SPO2 89%,中度昏迷，瞳孔等大，0.3CM,对光反射消失，两肺呼吸音清，闻及喉鸣音。心率齐，未及病理杂音，巴氏症（+），头颅CT：左丘脑血肿，溃入脑室，脑干，两侧基底节区及半卵圆中心多发陈旧脑梗。 模拟案例检查评分表 项目一 立即上前迎接 查生命体征，判断病情。 即时通知医生，医生即时到诊室。 开通绿色通道。 根据不同病情，添加检查要点。 用时1分钟，计时1分钟 病人到达急诊，分诊护士主动到大门口接诊。立即测生命体征诊断病情危重程度，对危重病人立即通知急诊科医生及护士。 （护士，急诊医生，实习医生到场） 分诊护士：心率58 bpm，R19bpm，血压BP220/130mmHg,。 一般治疗 用时2分钟，计时3分钟 医生：吸氧，心电监护，患者口角有呕吐物，清理口腔并吸痰。测血糖。 开通一路静脉通路NS100 iv gtt st!（立即开始心肺等基本查体） . 用时1分钟，计时4分钟 各护士按医嘱执行，并一护士通知患者家属挂号。挂号窗口拥挤，回急诊。 患者家属：窗口太拥挤，挂不上。 医生：开通绿色通道。 （医生继续查体中，实习医生填写绿色通道申请单，并开始填写急诊病历首页） 项目二 病史采集规范，体检准确 急诊病历书写符合要求。 在进一步检查前与病人或家属知情谈话。 留取标本规范，及时送达。 与相关科室联系 对病人进行治疗 病史采集 用时3分钟，计时7分钟 护士：血糖5.6。BP220/130mmHg,P56bpm,R19bpm,SPO2 89% 医生：加大氧气流量到5L. 5%硫酸镁10ML im st! 医生：你们几点钟发现病人的，当时患者还有意识吗？有没有抽搐？身边的呕吐物的颜色？性质？有没有大小便失禁？ 患者家属：我们早上8点发现的，患者神志不清，呼之不应，卧于床上，身周见呕吐物。伴咖啡色物，无抽搐，无大小便失禁。 医生：以前有过高血压，糖尿病，心脏病吗？以前有过这样昏迷过吗？有中风过吗？有过乙肝，肺结核吗？有啥药过敏吗？ 患者家属：高血压10多年了，最高血压BP200/120mmHg,以前有中风过，吃啥降压药我不清楚。没听说有糖尿病等其他毛病。过敏好像没有。 体检 用时2分钟，计时9分钟 医生： 重点检查神经系统 家属知情谈话 用时2分钟，计时11分钟 医生：根据病史及查体，患者高血压引起的脑血管意外的可能性最大，这个疾病的死亡率是很高的，即使能救过来也有一部分是成为了植物人。目前我们还需行头颅CT及一系列检查才能确诊。这个是病危通知书请您签字。 实习医生填写病危通知书，请医生及患者家属签字。 患者家属：你们该咋么治就，拜托了。 进一步化验检查 用时1分钟，计时12分钟 医生：血常规，电解质，肝肾功能，血气分析，凝血功能，呕吐物OB，头颅CT. 实习医生填写快速化验单，及头颅CT单。 各护士抽血。 分析及治疗 用时3分钟，计时15分钟 医生：患者有多年高血压病史，本次出现昏迷伴呕吐，,中度昏迷，瞳孔等大0.3CM,对光反射消失BP220/130mmHg,P56bpm,R19bpm,SPO2 89%，，两肺呼吸音清，闻及喉鸣音。心率齐，未及病理杂音，巴氏症（+）。考虑脑出血可能性最大。其血压升高，脉搏慢且洪大，呼吸慢而深。这是库欣3主症的表现。目前考虑急性高血压脑出血，伴颅内高压表现。故目前治疗以降低颅内压，平缓降压为主。 治疗：1. 冰帽。减低脑部代谢 5%硫酸镁10ML im st! 已有 血压最好维持BP160/110mmHg 甘油果糖250ml iv gtt st ! 1-2小时滴完 再开一路输液，NS100加入奥美拉唑40ml iv gtt st ! 护士复述医嘱，得到医生肯定后执行。 项目三 12 按时间要求出报告，报告规范。 13. 检查科室人员到达时间，设备完好。 14. 根据检查结果处置 15. 途中护送·监测，与家属谈话。 项目四 有创治疗知情谈话 有创操作符合要求，操作规范。 急诊各项血液检查回报 用时2分钟，计时17分钟 护士：报告患者血常规HGB100g/L，肾功能基本正常。电解质K3.58mmol/L,Na及CL正常。 医生： 10%KCL15ml加入NS40ml内8ml每小时IV. 在奥美拉唑瓶内加10%KCL3ml. 护士复述医嘱，得到医生肯定后执行。 医生：患者血压多少？ 护士：BP200/120mmHg, 医生：那准备去做头颅CT. 医生及护士携带心电监护，氧气袋，除颤仪，吸引器，简易呼吸车，抢救车。到CT室做头