HIV合并马尔尼菲青霉的诊断和治疗技术总结.ppt

HIV合并马尔尼菲青霉菌感染的诊断和治疗 梁 伶 广西医科大学一附院 2013.4 　马尔尼菲青霉病(Penicillosis marneffei PSM)是由马尔尼菲青霉（Penicillium marneffei PM）感染人体引起皮肤、淋巴结和内脏(主要累及单核-巨噬细胞系统)的一种少见的深部真菌病。 病变常全身广泛播散,死亡率高!　　 流行病学 1956年Capponi等在越南研究野生动物时报道; ﹡1959年Segretai研究证明此为一种新的青霉菌; ﹡1973年Disalvo等报道美国首例自然感染的患者； 此后美国、泰国、香港、台湾相继发现。我国李菊裳于1985年报道中国首例PSM，之后人们对该病认识逐步加深。 全世界各地均陆续有病例报道，以东南亚发病最多，尤其以泰国(北部)发病率最高，其次为中国（广西），被认为是地区流行病。AIDS合并PSM报道增多,经初步统计, AIDS合并机会性真菌感染, PM感染排列第三位。 流行病学 生态学 竹鼠是马尔尼菲青霉的自然携带动物。至今尚未确定马尔尼菲青霉的自然生活环境，土壤可能是它的主要生存处。 起病急剧，但潜伏期常不明。主要累及网状内皮系统。寒战、发热、咳嗽、腹泻、浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、体重下降、器官脓肿、皮肤多发性脓肿和出血坏死性丘疹，贫血、白细胞增多等。 临床表现 PSM骨质破坏 PSM骨质破坏 真菌培养：沙氏培养基 取材：脓液、组织、骨髓等 要求：至少四管以上分别保存在25℃和37℃恒温箱。 　　实验室检查　　 PM是青霉属中唯一双相性真菌 结果： ★25℃呈青霉相， 产生可溶性红色 色素，渗入基质 中。 ★37℃呈酵母相， 无色素产生。　　 PM25℃镜下 PM37℃镜下 诊断 ●临床表现：感染中毒症状、浅表淋巴结肿大，皮肤及多器官脓疡，多器官病变，白细胞增高，患者来自或曾到过疾病高发地区。 ●真菌学检查：病变皮肤组织、脓液、血液、 骨髓等分离培养出马尔尼菲青霉（双相菌）。 ◎组织病理：HE染色-化脓性肉芽肿反应改变。 PAS染色-见圆形或椭圆形孢子,桑葚状，有明显横隔的真菌孢子，常在巨噬细胞内。 治 疗 抗真菌药物治疗： 1、二性霉素B(AmB)：（二性霉素B酯质体） 仍是目前治疗PSM的主要药物之一。 报道二性霉素B对PM的体外药敏试验，仅处于中度抗菌活性，但临床治疗PSM疗效仍十分显著，尤其严重的PSM患者首次接受治疗。 缺点：毒付作用大。 ●2、5-氟胞嘧啶（5-FC）：50-150mg/kg/d,分3-4次口服。单用易耐药，常与AmB合用。 3、伊曲康唑制剂：属三唑类抗真菌药物。 ●在体外药敏试验其对PM具有高度敏感性，敏感性仅次于伏立康唑。 ●有认为二性霉素B联合伊曲康唑口服治疗PSM效果好，临床多选择作为长期维持治疗的药物。 ● 有将伊曲康唑用于艾滋病患者对PM感染的一级预防，尤其对于CD4+淋巴细胞计数﹤200/μL的晚期艾滋病患者口服200mg/d 。 4、氟康唑：体外抗真菌药物敏感试验氟康唑MIC值最大， 抗菌活性较低，甚至出现耐药菌株。但有报道临床好转率达75% 。 但氟康唑的毒副作用较少，为较安全的药物，有人选用氟康唑与伊曲康唑联合治疗或作为后期长期维持治疗的药物。 5、酮康唑：200-400mg/d，由于其的肝毒性大，近些年来已及少有使用酮康唑治疗PSM的报道。但也有人提出酮康唑仍被推荐作为轻、中度PSM患者首选药物。 6、伏立康唑：属于第二代三唑类抗真菌药物，具有广谱抗真菌活性。 体外药物敏感试验MIC值最小，敏感度最高。 有人使用该药治疗晚期艾滋病合并播散性PSM病人，总有效率达77.8%～88%。 缺点：部分患者在治疗3天内出现幻听、幻觉、忧郁、迫害妄想及严重的睢眠障碍等精神症状。 建议在临床上患者不能耐受二性霉素B时，可考虑选择伏立康唑。 7、艾滋病合并马尔尼菲青霉病治疗 选用敏感抗真菌药物，且早期、足量给药，疗程长。 时间延长至在同时联合高效抗逆转录病毒治疗（HAART）后，直至CD4+≥200个/μL，且稳定3～6个月后可考虑停药，其复发率明显降低。 AIDS二期预防PSM治疗是否需要？多长时间为安全？尚无统一意见。 美国权威机构霍普金斯大学的AIDS治疗指南至今仍建议需终身服药预防PSM的复发。 临床CD4+T淋巴细胞﹤50个/μL的AIDS患者，是否需要给予抗真菌药物进行一期预防干预？有专家提出这种人群应视为PSM的极高危人群。 我们认为这类人群根据其流行病学、临床合并多种机会微生物感染、肿瘤的发生，即使无明显的PSM临床症状或病原学阴性，很有必要考虑给予抗真菌药物进行一期预防治疗。 在使用伏立康唑抗真菌时与非核苷类逆转录酶抑制剂例