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工作场所职业病危害因素监测委托书（模板）
职业卫生技术服务委托书
一、受委托方
单位名称：深圳市宝安区石岩预防保健所
联 系 人：贺中汉 电话：座机电话号码 传真：座机电话号码
电子邮箱：syzwke@ 地址：深圳市宝安区石岩街道宝石西路24号
二、委托方
单位名称： 详细地址： 负责人： 电话： 传真： 联系人： 电话： 传真： 部门与职位： 邮箱： 手机： 三、委托职业卫生技术服务依据：
□ 《中华人民共和国职业病防治法》及其配套规章 □ 其他
四、委托内容
（一）项目：
□ 工作场所职业病危害因素日常检测 □ 建设项目职业病危害预评价 □ 工作场所职业病危害因素日常检测与评价 □ 建设项目职业病危害控制效果评价 □ 职业卫生知识培训 □ 其他： （二）具体要求（如果委托的是日常检测，则请填此表。如空位不足，请另附纸张）：
项目名称 地点 内容 要求 备注 表中只列了部分内容，可能不充分，请你单位现场识别并补充。 填写举例：铅烟 A栋3楼锡焊 按国家有关标准 按国家有关标准 五、服务费用：
□ 按政府物价部门批准的收费标准执行
□ 协商收费
□ 上述两部分结合收费
六、委托方声明
在委托深圳市宝安区石岩预防保健所承担职业卫生技术服务的活动中，委托方将按被委托方的要求提供相关资料，所提供的资料具有真实性和客观性，并承担与此有关的法律责任。
委托方（单位公章） 年 月 日
职业卫生技术服务回执
本回执只作为已接到委托的凭据，不作为相关工作已开展的凭据。如为日常检测，本所将于接到委托后按预约日期安排工作人员上门检测，15个工作日内提供检测报告，报告查询电话：座机电话号码。
受委托方（单位公章）
年 月 日
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