慢性肾衰竭需定期透析治疗患者重大伤病证明申请附表(961212更新).doc

全民健康保險慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明【初次】申請附表 初次：從未在任一院所申請透析治療，第一次申請透析治療者；全部欄位均需填寫，否則資料不予收件 姓名：□□□□□ 性別：□男 □女 身分證字號：□□□□□□□□□□ 出生：民國□□年□□月□□日 初次透析治療日期：□□□年□□月□□日 居住地址： 電話： 透析院所： （代號： ） 透析方式：□血液透析（永久性血管通路完成日期腹膜透析導管植入日期 Indication ：：（請勾選）（請參考申請表背面之申請須知） □（一）絕對適應症 □（二）相對適應症 二、伴隨症狀 Symptoms and Signs ： 請務必勾選 □ 1.心臟衰竭或肺水腫 □ 2.心包膜炎 □ 3.出血傾向 □ 4.神經症狀：意識障礙，抽搐或末稍神經病變 □ 5.高血鉀（藥物難以控制） □ 6.嚴重酸血症 藥物難以控制 □ 7.噁心、嘔吐 藥物難以控制 □ 8.惡病體質 cachexia □ 9.重度氮血症 BUN 100 mg/dl □ 10.其他 （請說明）： 三、相關疾病 Comorbidity ： 請務必勾選 □ 1.糖尿病 2.高血壓 3.鬱血性心臟衰竭 4.缺血性心臟病  5.腦血管病變6.慢性肝病/肝硬化7.惡性腫瘤 8.結核 9.其他 （請說明）： Laboratory data ：（檢驗日期：□□□年□□月□□日） Albumin：□.□□ g/dl Hct：□□.□ % Hb：□□.□□ gm% K ：□.□□ mEq/L BUN：□□□.□ mg/dl Cr：□□.□□mg/dl eGFR MDRD-S ：□□.□□ ml/min/1.73m2 Daily urine amount：□□□□ml 五、其他相關檢查資料與說明：（病史、腎臟超音波等） □ 過去病史及檢查已知為慢性腎衰竭 日期：□□□年□□月□□日 □ 異常BUN：□□□.□mg/dl或Cr：□□.□□ mg/dl. 日期：□□□年□□月□□日 □ 腎臟超音波檢查異常 下列原因可複選 日期：□□□年□□月□□日 □左腎臟剩餘 8-10cm □右腎臟剩餘 8-10cm □左腎臟剩餘 6-8cm □右腎臟剩餘6-8cm □左側水腎□右側水腎□慢性腎實質病變 □其他說明： 六、未符合上述條件但因其他嚴重或危及生命之臨床狀況必須進入長期透析之理由 負責醫師姓名：____________（簽章） 中腎專醫字□□□號 日期：□□□年□□月□□日 以上相關資料如有造假，負責醫師願付一切法律責任 敬送 醫師 審核意見： 1.□ 同意發給重大傷病卡。有效期間永久。 2.□ 無法確定為不可逆性尿毒症，建議發給臨時證明，三個月後申請再次評估，請嘗試停止透析並仔細照護與評估是否必須永久透析，若病患無法免除透析，請收集相關證據於下次再申請時仔細說明。 3.□ 不符申請條件，不同意。理由： A. 資料未齊全，請補足資料： B. 其他： 審核醫師姓名：____________（簽章） 中腎專醫字□□□號 日期：□□□年□□月□□日 全民健康保險慢性腎衰竭需定期透析治療患者重大傷病證明【初次】申請說明版 長期透析申請適應症： 絕對適應症：腎絲球濾過率 eGFR 5 ml/min/1.73m2 或血清肌酸酐 SCr ≧ 10.0 mg/dl 相對適應症： 糖尿病患者：重度慢性腎衰竭且eGFR≦15 ml/min/1.73m2 或血清肌酸酐 SCr ≧6.0 mg/dl，且伴有下列任何一種併發症者【註：重度慢性腎衰竭之定義為慢性腎衰竭為期至少三個月且腎功能逐漸衰退者】 非糖尿病患者：重度慢性腎衰竭且eGFR≦10 ml/min/1.73m2 或血清肌酸酐 SCr ＞8.0 mg/dl，且伴有下列任何一種併發症者【註：重度慢性腎衰竭之定義為兩側腎臟顯著萎縮 多囊腎例外 或慢性腎衰竭為期至少三個月且腎功能逐漸衰退者】 GFR起採用MDRD 簡易公式計算estimated GFR estimated GFR 186 × Scr –1.154 × Age –0.203 × 0.742（if female）× 1.212（if black） 申請時機： 選擇血液透析之患者於開始長期透析治療時申請，不論經由臨時插管或永久血管。預先準備血管通路但尚未開始透析時請勿申請。 選擇腹膜透析之患者於開始長期換液治療時申請。預先植入腹膜導管但尚未開始換液時請勿申請。以傳統植管方式者開始透析日為植管日，預先植管患者開始透析日為拉管日。 原發疾病填碼說明： [原發病大類] A A 腎臟實質疾病 B B系統性疾病 C C阻塞性腎病變及泌尿系統疾病 D D腎