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康纳洲孤独症家庭支援中心 会员基本数据表 会员姓名 出生日期 年 月 日 性别 □男 □女 居住地址 通信地址 身份证号 联系电话 单位 手机 家庭 工作单位及岗位 E-mail 教育程度 婚姻状况 □已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □分居 专长 孤独症患者姓名 出生日期 年 月 日 性别 □ 男 □女 身份证号 户口所在地 与会员关系 □本人□父子□父女□母子□母女 身份证号 家庭总人数，共 人 障碍程度 □轻度 □中度（三级） □重度（二级） □极重度（一级）□不祥 残疾证 □有 □无 □申请中 政府补助 □有（每月 元）□无 目前 安置情形 □就学，学校名称： 学校 年级 □就养，机构名称： 机构 年 □就业，公司或工厂名称： 职务： □在家照顾（□待入学 □待就业 □待机构收养） □其他：请说明 经历 □曾接受学校教育 年，学校名称： □曾接受机构训练 年，机构名称： □曾进入社会就业 年，公司名称： 职务： □在家教育 □ 其他： 是否报名康纳洲课程？□ABA实验班 □ABA社交班 □ABA语言班 □日间学校 □烘焙课程 是否愿意通过email接收会刊及相关活动信息? □是 □否 是否愿意同时成为志愿者？ □是 □否 填