授权基础资料调查表 .doc

原住民族傳統智慧創作保護推動專案辦公室 原住民族傳統智慧創作專用權授權媒合諮詢服務 基礎資料調查表 製表人：原住民族傳統智慧創作保護推動專案辦公室 聯絡電話： 03 座机电话号码吳小姐、 03 座机电话号码邱小姐 電子郵件：titicoffice@ 申請人資料 申請人 （個人或公司行號名稱） 聯絡地址 聯絡人 連絡電話 電子信箱 預計申請授權標的 標的名稱 可能歸屬之族群／部落 不知道者免填　 授權期間 （預計利用時間或期間，例如「2年」或「106年1月1日至107年6月30日」） 使用範圍 （請簡述或列舉將使用該標的於何種場合或商品，例如「咖啡廳撥放之背景音樂」、「居家裝潢之裝飾圖案」、「製成錢包或鉛筆盒等文創小物」或「學校案例教學使用」等） 使用收益評估 （使用方式如有對外收費，如製成具體商品販售，或應用於歌曲、舞蹈、戲劇、電影中等，請填寫利用行為預期之銷售計價或收費方式。非營利性使用者，請概要說明成本結構。） 回饋模式 （請簡述您與貴單位預計之回饋方式或模式是什麼？如牽涉授權金，則可能將如何計算？請簡要敘述即可，商業條件本辦公室不涉入，將由授權方與被授權方商議。） 獲知來源 （請簡述您接觸該標的之管道，例如透過什麼媒介或什麼人士等） 附件資料 （請提供您準備用於授權協議之有關說明資料，如照片、影音資料或其他相關文書文件等，以便本辦公室提供取得原住民族傳統智慧創作專用權之族群、部落參考。） 原住民族傳統智慧創作保護推動專案辦公室 30013 新竹市光復路二段101號 國立清華大學科技法律研究所 台積館616室 Tel: 03 516-2521 Email: titicoffice@