【医学课件】腹腔镜手术的麻醉.ppt

麻醉管理→术前评估 Preoperative evaluation 纠正各个器官功能，使其达最价状态： 心肺； 肾脏：高IAP降低肾血流，术中应维持良好的血流动力学状态，避免应用肾脏毒性药物； 颅内高压、低血容量、青光眼、脑室-腹腔分流、腹腔-颈静脉分流的病人慎用气体性腹腔镜，宜应用非气体腹腔镜。 麻醉管理→气管内插管全麻 诱导：得普利麻、咪唑安定、硫喷妥钠、 依托咪酯等。 维持；得普利麻、各种吸入麻醉药， 充分的肌肉松弛药。 青岛大学医学院附属医院 王明山 麻醉管理→气管内插管全麻 呼吸管理： PETCO2、 PaCO2、SpO2 关于Vt：Vt―胸内压―CO ―通气/血流； 关于f：调整f优于Vt； 关于PEEP:PEEP ―胸内压―CO ―通气/血流 关于喉罩(Laryngeal mask airway, LMA)； 关于IAP。 各种全麻药的合理选择。 麻醉管理→局部麻醉 Anesthesia management →Local anesthesia 适应症：只适于短小手术； 优点：恢复快，术后恶心、呕吐发生率低，血流动力学稳定，并发症能早期发现； 缺点：精神紧张、疼痛、病人不配合手术； 特点： 常规复合静脉镇静； 需要手术者－麻醉医师－护士密切配合； 要求IAP尽可能低。 麻醉管理→椎管内麻醉 (硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉) 适应症：腹腔镜妇科手术； 优点： 避免应用镇静剂和肌松剂，肌松效果良好； 术后椎管内镇痛效果理想； 麻醉并发症相对少。 缺点与局麻类似。 麻醉管理→术中监测 BP、ECG、SpO2、PETCO2； 必要时监测CVP、有创动脉压、肺动脉压和食道超声心动图； 关于PETCO2和PaCO2； 关于SpO2和SaO2； 关于Δa-ETCO2：个体差异大。 麻醉管理→术后监测 麻醉后恢复室病房ICU (Postanesthesia care units,PACU)： 继续监测循环、呼吸功能变化，包括血压、心率、ECG、SpO2、PETCO2； 准备吸引器，防止呕吐后误吸。 青岛大学医学院附属医院 王明山 腹腔镜的并发症 Complications of Laparoscopy 并发症→CO2皮下气肿 Complications →CO2-subcutaneous emphysema 原因： CO2意外地腹膜外充气； 根据手术特殊需要有意地腹膜外充气，如腹股沟疝修补术、盆腔淋巴结切除术； 腹腔镜食道裂空疝修补术时，CO2通过纵隔进入头颈部皮下组织。 症状：PaCO2和Δa-ETCO2升高，难以控制； 处理：暂停手术，降低IAP(IAP10mmHg) ； 预后：CO2易吸收，应密切观察拔管(PACU) 并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿 Pneumothorax, Pneumomediastinum,Pneumopericardium 原因： 腹腔－胸膜腔，腹腔－心包腔存在潜在的胚胎腔隙，当腹内压升高时潜在的胚胎腔隙开放； 膈肌缺损、食道裂空处薄弱、胸膜撕裂； 肺大泡患者，过度通气使肺大泡破裂，导致张力性气胸。 并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿 Pneumothorax, Pneumomediastinum,Pneumopericardium 症状： 胸廓和肺脏的顺应性降低，气道压升高； 循环功能紊乱； PaCO2和PETCO2异常； 诊断： 胸部听诊和X-ray胸透; 腹腔镜观察到一侧膈肌异常活动。 并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿 Pneumothorax, Pneumomediastinum,Pneumopericardium CO2气胸处理： 停止充气； 过度通气； 采用 PEEP； 降低IAP。 麻醉、护理、手术医师密切联系。 关于胸腔穿刺： CO2迅速吸收； 张力性气胸。 并发症→气管导管误入支气管 Complication →Endobronchial intubation 原因： CO2气腹后，膈肌向头侧移位，使得气管隆突也向头侧移位，使原位于主气管的导管进入支气管； 症状： 气道压骤然升高、SpO2降低、PaCO2剧烈升高。 并发症→气栓 Complication →Gas embolism 气栓的发生率低，但后果最严重！ 原因： 气体直接误入血管； CO2进入腹腔器官内。 主要发生于充气初期(充气速度1l/min)，有手术史的病人更易发生。EX 并发症→气栓 Complication →Gas embolism 临床表现：