股骨柄治疗股骨子间骨折.docVIP

股骨柄治疗股骨转子间骨折 [关键词] wagner sl；股骨转子间骨折；半髋置换；骨质疏松；高龄患者 [key words] wagner sl; femoral intertrochanteric fracture; prosthetic replacement; osteoporosis; elderly patients 股骨柄治疗股骨转子间骨折具有允许术后早期完全负重活动、降低并发症和功能恢复满意等优点，是治疗老年股骨转子间骨折合并骨质疏松较理想的手术方法。 人口老龄化患者因骨质疏松导致髋部骨折的发病率越来越高，统计资料表明股骨转子间骨折约占老年髋部骨折的49%，并以每年1%~3%的比例增长[1]。老年人股骨转子间骨折的治疗同时也面临着以下两个方面的问题：一方面，为了使患者早期下床活动，减少卧床时间，避免因保守治疗产生的各类并发症，必须采用各种内固定治疗；另一方面，老年患者因骨质疏松严重，传统钢板螺钉内固定常不能维持骨折断端的理想固定，易出现内固定松动，螺钉滑出，导致内固定失败[2]。国内外少数学者尝试应用关节置换治疗高龄股骨转子间骨折取得良好疗效[3-5]。老年股骨转子间骨折伴骨质疏松易影响以干骺段压配为主的股骨柄假体的近段固定，wagner sl股骨柄假体置换治疗高龄股骨转子间骨折，早期稳定性来源于股骨柄假体和髓腔的压配，具有手术操作时间短；迅速恢复患髋功能基本达到伤前水平；术后早期负重活动、降低并发症发生率和死亡率的优点。我院骨科尝试采用wagner sl股骨柄治疗股骨转子间骨折，允许术后早期负重活动，明显降低并发症，功能恢复满意，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组患者21例中，男9例，女12例；年龄73~94岁，平均85岁；受伤原因均为自行摔伤；按jensen-evans分型：ⅲ型5例，ⅳ型9例，ⅴ型7例，均为不稳定骨折；采用singh分级[6]评定骨质量：ⅱ级8例，ⅲ级13例，均为严重骨质疏松；美国麻醉医师协会评分（asa）：2~3分。21例患者均合并有高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病。骨折至手术时间2~10 d，平均4.8 d。选择wagner sl股骨柄假体（美国zimmer公司）进行半髋置换术。 1.2 术前准备 患者入院后即行患肢皮牵引及对症止痛治疗，进行全面检查了解身体情况，请相关科室协助治疗合并症，经过严格的置换前准备，糖尿病患者在术前应用胰岛素皮下注射控制血糖，空腹血糖稳定在10.0 mmol/l以下，高血压病患者血压控制在140/90 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa）以下[7]，对于贫血及低蛋白血症的患者，治疗相关疾病的同时，通过输血、补充血浆或白蛋白，纠正电解质紊乱，对骨质疏松患者应用鲑鱼降钙素及补充钙剂治疗，asa评分≤3分，术前评估确认无手术禁忌证，术前常规备血，尽快安排手术。 1.3 手术方法 患者取健侧卧位，在持续硬膜外麻醉或全身麻醉下，经髋关节后外侧入路切开，沿臀大肌纤维走行方向钝性分离臀大肌，保留臀中肌在股骨大转子顶部的附着点，切开短外旋肌，t形切开关节囊，小转子上1 cm处截骨，取出股骨头和碎骨块，清理髋臼内的软组织，尽量不切断并保护好大转子骨折块与股骨近端之间相连的筋膜纤维和骨膜组织，不必强求骨折的解剖复位。对大、小转子骨折严重或移位较大者，扩髓置入髓腔锉后将有利于骨折复位，扩髓过程应由小到大依次进行。选择合适的假体试模应根据术中测量的股骨头直径及最终的髓腔锉规格，通过假体试模调整前倾角（15°）和假体高度，以假体股骨头的中心与大转子顶点在同一水平线上确定假体深度，复位后进行关节活动度及稳定性的测试。选择合适的wagner sl股骨柄假体（美国zimmer公司）（图1），复位股骨转子间骨折，用捆绑带（美国zimmer公司）在导引器紧贴骨皮质引导下，环绕股骨近端固定，以避免损伤坐骨神经及臀中肌。安装人工双极股骨头，复位髋关节，放置引流管，分层缝合关闭伤口。 图1 wagner sl翻修型股骨假体 1.4 术后处理 术后进入监护病房，监测生命体征，广谱抗生素预防感染，术后当天即开始使用下肢静脉泵，2次/d；手术10 h后使用抗凝剂预防深静脉血栓：低分子肝素钠皮下注射，4000 aⅹa iu/次，1次/ d，至少持续7 d。术后48~72 h拔除引流管（引流量75岁，严重骨质疏松或不稳定性骨折，内固定困难，骨折不愈合或畸形愈合，髋关节存在骨关节炎者[15]；骆剑敏等[16]认为置换指征是：年龄70岁以上，有明显骨质疏松，属于不稳定型（骨折类型按evans分类为ⅲ型和ⅳ型）股骨转子间粉碎性骨折。笔者根据经验总结认为手术的适应证为：高龄患者，年龄≥70岁；不稳定骨折，jensen-evans分型在ⅲ型以上者；伴有严重骨质疏