自评“A”级条报告表.docVIP

清远市清新区人民医院创建二级甲等综合医院评审标准 自评“A”级条款报告表 评审标准 自评 级别 自评“A”级的理由 4．15．1．1 临床检验项目满足临床需要。 A 满足并达到如下标准： C:1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。2．开展检验项目满足临床需要。3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。 B:1．每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供充分支持。 A:1．定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。 所以自评为“A”。 4．15．1．2 能提供24小时急诊检验服务。 A 满足并达到如下标准： C:1．能提供24小时急诊检验服务。2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 B:1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。2．急诊检验项目在规定时间内报告。 A:1．开展急诊心肌损伤标志物、凝血和感染等指标的测定。2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 所以自评为“A”。 4．15．2．3 实验室配置充分的安全防护设施。 A 满足并达到如下标准： C:1．根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。2．配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。3．设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。4．如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。（可选）5．对相关人员进行培训。 B:1．根据实验等级设置个人防护，能执行。2．实验室出口处设有专用手部消毒设备。3．各种设施定期维护，保障正常。 A:实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。 所以自评为“A”。 4．15．2．4 有消防安全保障。 A 满足并达到如下标准： C:1．建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2．设置专门的储藏室、储藏柜。3．指定专门人员负责实验室的消防安全。4．定期检查灭火器的有效期。5．保持安全通道畅通。 B:1．定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。2．对消防安全检查发现的问题，及时整改。 A:有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。 所以自评为“A”。 4．15．2．7 实验室废弃物、废水的处置符合要求。 A 满足并达到如下标准： C:依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。 B:1．有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。2．职能部门有监管记录，有改进措施。 A:实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。 所以自评为“A”。 4．15．4．2 严格执行检验报告双签字制度。 A 满足并达到如下标准： C:1．严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。2．指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。 B:1．审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。2．对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。3．制定复检制度并保留相关的复检记录。 A:有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。 4．15．4．3 检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。 A C:1．严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（ＴＡＴ）。2．定期评估检验结果的报告时间。3．明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；提供预约检测。 B:1．临检常规项目≤30分钟出报告。2．生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。3．微生物常规项目≤4个工作日。4．时限符合率≥90%。 A:对存在的问题持续改进有成效。 所以自评为“A”。 4．15．5．1 有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。 A 满足并达到如下标准： C:1．有试剂与校准品管理的相关制度。2．专人管理，有明确的岗位职责。 B:1．试剂与校准全部符合法规规定的标准。2．医院统一采购，途径合法。3．有使用登记制度。 A:1．试剂全部符合国家标准，获得相应的批准文号。2．无因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。 所以自评为“A”。 4．18．1．