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高等学校学生及家庭经济情况调查表 基本经济情况 姓 名 性别 身份证号 专 业 入学年份 入学前户籍：□城镇 □农村 家庭人口数 收入来源 家庭月总收入 元 人均月收入 元 是否烈士子女：□是 □否 是否孤残学生：□是 □否 是否单亲家庭：□是 □否 是否低保对象：□是 □否 家庭通讯信息 详细通讯地址 邮政编码 家庭电话 家庭成员情况 姓 名 称谓 年龄 工 作 单 位 岗位 年收入 元 健康状况 影响家庭经济状况有关信息 学生已获资助情况： 遭受突发意外事件： 遭受自然灾害情况： 家庭成员相关情况： 其他情况： 签章 学生本人 家长或监护人 家庭所在地乡、镇、街道民政部门 经办人签字： 单位 公章 ： 20 年 月 日 民政部门通讯信息 通讯地址 邮政编码 联系电话 注：需要申请认定家庭经济困难的学生应如实填写本表，民政部门盖章有效。 2 1