建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告表.docVIP

建设项目职业病危害放射防护 预评价申请表 单位名称 法 人 地 址 邮 编 联系人 电话 传 真 项目名称 地 点 项目用途 放射工作人员数 总人数 建设性质 持证人数 放射工程设计单位 放射工程建设单位 涉及的 设备台数 机房间数 控制室 间数 项目总投资概算 提交资料清单 （请在已提交的材料前的□内打“√”） □1.《中山市放射卫生技术服务委托书》2份； □2.《建设项目职业病危害放射防护预评价申请表》（电子版及纸质版）； □3.《医疗机构执业许可证》正、副本全页复印件或“医疗机构设置批准性文件”复印件； □4.《放射诊疗许可证》正、副本全页复印件； □5. 建设项目的可行性研究报告（包括放射卫生专篇）复印件； □6. 机房的放射防护设计方案及施工图纸（电子版及纸质版）； □7.项目图纸：单位地理位置图、单位总体平面图、放射工作场所所在楼层平面图、场所毗邻房间平面图； □8.拟新增设备的购货合同或设备来源证明文件复印件（未购置设备不用提交）； □9.放射设备有效期内的《医疗器械产品注册登记表》（未购置设备不用提交）； □10.与申报项目相关的放射工作人员资料（需核实原件,留存全页复印件）； 包括：《放射人员证》、《防护培训证明》、《放射体检合格报告》、《医师执业证书》、《CT工作人员上岗证》等。 提交资料清单 □11.拟