2014现患率调查表.docVIP

2014年现患率调查个案登记表 一、基本资料 1.姓名：________ 2.性别：男□ 女□ 3.住院号：_______ 5.年龄：____岁___月__天 6.诊断：______________________________________ 7.手术： 是□ 否□ 8.切口类型： I 类□ II类□ III类□ IV类□ 二、感染情况 1.是否感染:是□ 否□ 2.感染类型: 社区感染□ 医院感染□ 3.感染部位编号：______ 标本类型编号：______ 病原体编号：______ 4.感染部位编号：______ 标本类型编号：______ 病原体编号：______ 5.感染部位编号：______ 标本类型编号：______ 病原体编号：______ 感染部位编号：⑴上呼吸道 ⑵下呼吸道 ⑶泌尿道 ⑷胃肠道 ⑸表浅切口 ⑹深部切口 ⑺器官腔隙 ⑻腹腔内组织 ⑼血管相关 ⑽血液 ⑾皮肤软组织 ⑿生殖道 ⒀其他部位 标本名称编号： ①痰液 ②血液 ③尿液 ④分泌物 ⑤粪便 ⑥其他 ⑦未做 病原体编号: ⑴金黄色葡萄球菌 ⑵凝固酶阴性葡萄球菌 ⑶粪肠球菌 ⑷屎肠球菌 ⑸肺炎链球菌 ⑹大肠埃希菌 ⑺肺炎克雷伯菌 ⑻产酸克雷伯菌 ⑼奇异变形杆菌 ⑽阴沟肠杆菌 ⑾弗劳地枸橼酸杆菌 ⑿铜绿假单胞菌 ⒀嗜麦芽窄食单胞 菌 ⒁鲍曼不动杆菌