申请の様式记载例 .docVIP

定期様式第1 定期安全管理審査申請書 23発電2号 平成○○年○○月○○日 一般財団法人　発電設備技術検査協会　理事長　殿 住所　　〒000-0000 　○○県○○市○○町○丁目○番○号 氏名　　△▲株式会社 取締役社長　発　電　太　郎 印 電気事業法第55条第4項の規定により次のとおり審査を受けたいので申請します。 審査を受けようとする組織の名称 名称）△▲株式会社　▽▼発電所 住所）〒456－0078 　?●県◇◆市□■町11-5-103 定期事業者検査の協力事業者の名称 （複数の場合はすべて記載：別紙添付可） 　　「該当なし」 定期事業者検査の実施場所及び当該検査記録の保管場所 （複数の場合はすべて記載：別紙添付可） 【定期事業者検査の実施場所】 （名称）　　△▲株式会社▽▼発電所 （住所）　　?●県◇◆市□■町11-5-103　 【定期事業者検査記録の保管場所】 （名称）　　△▲株式会社▽▼発電所 （住所）　　?●県◇◆市□■町11-5-103 定期事業者検査対象電気工作物の概要（複数の場合はすべて記載：別紙添付可） ▽▼発電所　第１号ボイラー　　100 t / h 施行規則第94条の5各号に掲げる組織の区分 １号に掲げる組織（継続） １号の２に掲げる組織 ■ ２号に掲げる組織 定期事業者検査の実施時期 平成○年○月○日～平成△年△月△日 （添付資料） 定期