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相關專業團隊特殊需求課程評估建議表 申請教師: 學生姓名 學部 □國小部□國中部□高職部 班級 年 班 障礙類別 及程度 障別： □極重度 □重度 □中度 □輕度 建議專團可入班觀察時間 年 月 日 時 分至 時 分 以節數為單位填寫，可盡量為同組別有相似專業團隊服務需求的學生提出申請 建議專團可入班觀察之課程領域 特殊需求領域 組別 領域若有分 組請勾選 □A □B □C □D □E □F □G 其他： 學生 上課地點 請確實填寫，專團才找得到學生喔 可入班觀 察之課堂 任課老師 即上方申請教師 學生特殊需求課參與問題描述： 請盡量詳細填寫，若知道學生其他課程中有特殊狀況請一併描述 評估需求 請勾選 希望專業團隊觀察之需求或目標： 請盡量詳細填寫，以利專業團隊有目標性觀察及提出相關建議 □物理治療師 □職能治療師 □語言治療師 □社會工作師 □臨床心理師 □營養師 □護理師 □職業輔導員 □醫師 科 專業團隊綜合建議:【此欄為專業團隊填寫】 導師 相關專業人員 輔導室 教務處 敬會處室 ＊專業團隊完成建議並核章後，將複印一份請老師留存於學生藍天白雲夾內。