移动式足汤（手汤）设备の利用计画书.doc

移動式足湯（手湯）設備の利用計画書 年　　月　　日 　　振興局長　様 〒 住所 氏名 印 法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名 　 電話番号 利用許可を受けた移動式の足湯（手湯）設備の使用について、下記のとおり報告します。 記 利用許可年月日及び許可番号 年　　月　　日 第　　　　号 足湯?手湯の別 使用する期間 平成　　年　　月　　日　～　平成　　年　　月　　日 温泉公共利用場所 住所 行事名 　 利用する温泉のゆう出地及び源泉名 所在及び地番 利用源泉名 　 設備の管理方法 （部外者の設備への立入制限等） 衛生確保の方法 （温泉の入替え頻度等） 採取場所 （○○源泉の２つ目のセパレーター通過後等） 利用量 ?/分 温泉の運搬方法 注　申請者の氏名又は代表者氏名については、記名押印又は署名のいずれかにより記載すること。 添付書類 1 温泉利用場所の案内図（縮尺5,000分の1程度とし、利用位置を記入すること。 2 設置場所の現況写真 3 利用する温泉の成分分析書 4 使用する貯湯槽等を含めた設備配置図 5 総硫黄が２mg/㎏以上含まれる温泉（単純硫黄泉など）を利用する場合は、環境省が定める「公共の浴用に供する場合の温泉利用施設の設備構造等に関する基準」に適合することを明らかにした図面等