淋巴绘图寻找前哨淋巴结在外阴癌手术治疗中的应用.docVIP

淋巴绘图寻找前哨淋巴结在外阴癌手术治疗中的应用 　　摘要：据统计外阴癌在5年内生存率仅为67.9%生存率，而影响外阴癌预后的最重要因素即为淋巴结转移。大多数患者普遍需要通过标准的外阴广泛切除及淋巴结清扫术治疗。但在此之后往往会出现刀口裂开、慢性淋巴水肿、肺栓塞、蜂窝织炎和感染等现象。何况Ⅰ期患者淋巴结受累率只有9%[1]，所以90%的患者会接受没必要的大面积手术，对患者的生存质量造成了极大的负面影响。然而淋巴绘图概念的引入将这一难题解决了。本文主要研究及说明淋巴绘图寻找前哨淋巴结在外阴癌手术治疗中的应用。下面分别从来源、主要作用、评估、临床意义、存在的问题与展望等几个方面，较详细地对该技术进行了分析。 　　关键词：外阴肿瘤、前哨淋巴结、淋巴绘图、外阴癌手术 　　一、外阴癌前哨淋巴结概念的来源及意义 　　1.1概念的来源 　　Cabanas[2]于1976年在研究阴茎癌的过程中最早提出前哨淋巴结即sentinel lymph node，SLN的概念，但这一理论在当时并没有被大众所接受。在1979年，外阴癌的SLN被Disaia等首次提出，并强调接受外阴引流的淋巴结首先是腹股沟管淋巴结，为外阴癌的SLN，说明外阴癌应切除双侧腹股沟管淋巴结，同时分析冰冻切片。若阳性，则需要去除腹股沟深部淋巴结及患侧盆腔淋巴结；若阴性，患者则可免于淋巴结清扫术及其所引发的一些并发症。 　　1.2提出这概念的意义 　　这一概念的提出，完全改变了外阴癌进行淋巴清扫术的亘古不变的老一套。这对于外阴癌的预防及治疗均有很大的意义。 　　二、外阴癌的淋巴绘图技术 　　清楚了SLN，淋巴结转移的情况才能被正确认知，从而进一步制定出正确的治疗方案。检测SLN的方法手段是淋巴绘图。所以对于处理外阴癌早期患者，淋巴绘图极其重要。Cabanas在早期利用淋巴造影来辨别外阴癌SLN，但检出率非常低。与此同时，Morton等采用内皮注射蓝色染料法辨别认识SLN，并命名为“淋巴绘图”。在当前，淋巴绘图技术包括以下几点：活性蓝染料注射法、放射性核素组织标记法以及联合示踪法。1992年Barton等试着在病灶周围了注射99mTc的硫胶体，再进行淋巴闪烁造影。在10例患者中均有Tc的分布情况，却没发现SLN。Levenback等创新采用注射异硫蓝法对外阴癌的淋巴进行绘图，有7例患者被检测到了SLN，而且未在SLN阴性者其它淋巴结中发现阳性。 　　三、评估SLN活检价值及假阴性率的控制 　　3.1如何评估 　　SLN的辨认率和假阴性率是评估SLN活检价值的必要因素，即使理想的SLN活检辨认率应当是100%，但在临床应用中很难达到，因此控制假阴性率格外关键。 　　3.2控制假阴性率的方法及争议 　　虽然乳腺癌和皮肤癌联合检测法使SLN的检出率几乎为100%但是外阴癌中还无法达到。检测SLN敏感性的方法哪个更好一直都有争议。De Ceasare等优先提出用C探头来检测SLN，且其假阴性率仅为0。Ansink等则纯粹采用活性蓝注射法检测SLN。在多例患者中，在11例淋巴结转移患者中只有仅仅9例为SLN阳性，假阴性率却高达18%。因此单纯采用活性蓝注射法检测SLN被认为不可靠。De Hullu等在研究中也惊奇地发现单纯采用活性蓝注射法，检出SLN的概率仅为60%，放射性核素组织标记法中C探头定位准确，其阴性预测值和敏感性均为100%，而且手提式C探头可进一步提高检测的准确性。虽然活性蓝染料注射法操作简单，但可能出现过敏反应、假阳性、持续着色等不足。病例选择、操作技术、注射剂量等同样会影响检出率，但只要严格挑选出早期鳞癌病例，熟练掌握操作技术可使SLN检出率达到95%。放射性核素组织标记法（肿瘤内、皮下、皮内）注射方法对检测结果的没有很大的影响，但注射剂量越大意味着成功率越高。这方法虽然准确性高，但花费也很高，且放射性物质对人体有或多或少的危害。如果联合应用以上两种方法，不仅能够明显提高检测的准确度，同时在肿瘤生长的部位也会在一定程度干扰SLN的检出率。一项研究显示不同SLN的检出率，分别为：阴唇肿瘤90%，中央型肿瘤68%，阴蒂肿瘤69%。SLN活检后普遍采用连续切片法来分析病理，多用苏木素伊红染色法，其准确性为80%，如果结合免疫组化技术还可以检测到微转移，以此达到肿瘤的“超分期”。在此之外，分子生物学技术的应用同样也会提高检测的准确度。 　　四、临床意义及存在的问题 　　4.1临床意义 　　SLN淋巴绘图及活检在肿瘤外科是一门新技术，其准确、方便，对外阴癌的治疗有重大意义，淋巴转移的诊断率被大大提高，早期患者因此可以被准确地分期，并准确筛查出无淋巴转移的患者，使其不至于做没必要的大范围手术，体现了微创的优势，既提高了生存率又缩小了手术面积，减少了术后并发症，