全民健康保險保險對象投保申報表 - nsysu.edu.tw.docVIP

全民健康保險保險對象投保申報表 表號：承表□C □D □E □F □G □H 本表專供第一至第三類被保險人的投保單位填用 收 件 章 分區業務組 業務組 民國 年 月 日 申報 投保單位代號 民國 年 月份第 號表 投保者 打V 被 保 險 人 相 關 眷 屬 投保單位填寫 合於投保條件 原因 詳見說明七、八 核定生效日期 健保局填寫 本 人 眷 屬 姓 名 國民身分證統一編號 居留證號碼） 雇 主 加 保請打 v 投保金額 元 詳見說明四、五 姓 名 國民身分證統一編號 居留證號碼 稱 謂 代 號 年 月 日 原因 詳 見 說明七 出生年月日 民前出生者請加「-」 出生年月日 民前出生者請加「-」 年滿二十歲卑親屬加保原因代號 詳見說明八 年 月 日 年 月 日 日 期 年 月 日 原因 詳 見 說明七 出生年月日 民前出生者請加「-」 出生年月日 民前出生者請加「-」 年滿二十歲卑親屬加保原因代號 詳見說明八 年 月 日 年 月 日 日 期 年 月 日 原因 詳 見 說明七 出生年月日 民前出生者請加「-」 出生年月日 民前出生者請加「-」 年滿二十歲卑親屬加保原因代號 詳見說明八 年 月 日 年 月 日 日 期 年 月 日 原因 詳 見 說明七 出生年月日 民前出生者請加「-」 出生年月日 民前出生者請加「-」 年滿二十歲卑親屬加保原因代號 詳見說明八 年 月 日 年 月 日 日 期 年 月 日 投保單位名稱： 通 訊 地 址 ： 電 話： 負 責 人： （印章） 經 辦 人： （印章） 健 保 局 填 用 受理 資料 鍵錄 資料 校對 歸 檔 批頁號 首次參加健保者（如新生嬰兒、新聘外籍勞工），請另填「請領健保IC卡申請表」，申請健保IC卡。 填表時，請參閱背面說明。 單位圖記或 印信