勞、健保退保申報表範例 - bli.gov.tw.docVIP

勞 工 保 險 退 保 申 報 表 1 2 0 7 6 8 6 2 1 營利事業統一編號 或非營利扣繳編號 健 保 局 核 定 生效日期 不具健保資格 轉出 原因 發生日期 本 人 眷 屬 不具健保資格 ˇ 賈維隆 Q 1 0 1 8 2 3 5 6 1 離職 ˇ ˇ 張紫瓊 S 2 0 1 0 3 8 5 5 1 何嘉玲 S 2 0 1 7 6 5 8 3 1 年滿二十歲 ˇ 受理 人員 資料 鍵入 資料 校對 ※本表請填寫一式二份一併寄送健保局（臺北分局轄區則請寄勞保局），每份均需加蓋單位及負責人、經辦人印章，並詳填單位名稱、地址、電話。（惟如整份表僅申報健保退保、 或僅申報退出勞保，請參閱背面說明二）。 表號：承表L 勞工保險證號： 全民健康保險第一、二、三類保險對象退保申報表 勞保局、健保局收件章 健保局 轄區分局 北區分局 民國　93年11月07 日申報 全民健保投保單位代號 民國　年 月份第 　號表 ：座机电话号码 申 報 退 保 者 打ˇ 被 保 險 人 姓 名 出生年月日 民前出生者請加註「-」 相 關 眷 屬 姓 名 投 保 單 位 填 寫 國民身分證統一編號 （居留證或護照號碼） 退 保 原 因 國民身分證統一編號 （居留證或護照號碼） 原 因 別 （打ˇ） 轉出 93年11月07日 93年11月07日 40年02月01日 範 例 28年07月01日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 用印 人數 單位 印章 印章 印章 用印 經辦人 用印 負責人 投保單位名稱：銘輝水電工程有限公司 地址：桃園縣蘆竹鄉二仁路85號 電話： 03 321-0002 名 受 理 號 碼 勞保退保 健保受理 勞保局、健保局填用 日期 ※辦理退保手續請參閱背面說明 70202-20-00002（合一）94.1.1×100 8,160 本 請貼足郵資 掛號郵寄 請勿使用訂書針封口， 黏 貼勿超過 裁切線 請勿使用訂書針封口， 黏貼勿超過此裁切線 3 8 3 1 2 填表說明： 本表供勞工保險投保單位遇有被保險人（不含眷屬）離職、退會或 結訓應退保時向勞保局申報退保及全民健康保險投保單位向健保局 申報被保險人及其眷屬退保時填用，由投保單位填寫一式二份一併 按投保單位所在地依右列地址寄送健保局（臺北分局轄區請寄勞保局）處理，並影印一份留存備查。 由於勞保及健保所依據之法令不同，如整份表上只列報眷屬退保， 或只是健保被保險人退保者，請填用健保專用退保申報表逕寄健保 局，如只是勞保被保險人退保者，請填用勞保專用退保表逕寄勞保 局。 勞工保險投保單位應於勞工離職、退會、結訓當日申報退保，其保 險效力自本表送達之當日二十四時停止。（郵寄以原寄郵局郵戳為 憑） 職業工會、漁會會員，若已受僱於一定雇主，應由其受僱之投保單 位辦理參加勞工保險及全民健康保險，原由職業工會、漁會加保部 分應請由工會、漁會辦理退保。　 已依勞工保險條例第八條規定參加勞工保險之自願投保單位所僱員　 工或雇主，除非離職或不再從事勞動，否則不得申報退保。 全民健康保險之保險效力，自退保原因發生之當日二十四時停止。 全民健康保險退保原因請依下列規定詳細填寫，並於原因別欄勾選 「轉出」或「不具健保資格」： 一 「轉出」：指第一類被保險人離職、退休等；第二類被保險人 退會；第三類被保險人喪失農漁民資格；各類保險對象轉換為 其他類保險對象；眷屬終止收養關係、離婚、年滿二十歲不具 眷屬續保資格等。 二 不具健保資料僅限下列原因，請依所列英文符號填寫：M-死亡 、Ｉ-監所受刑處分二個月以上、E-失蹤滿六個月、U-喪失全民 健康保險法第十條資格者。 被保險人退保時，其眷屬應隨同退保，並於「本人」欄位打ˇ；被 保險人仍繼續加保，僅申報眷屬單獨退保時，仍應填寫被保險人資 料，並於「眷屬」欄位打ˇ。 全民健康保險保險對象因轉換投保單位或改變投保身分辦理退保手 續時，原投保單位應影印本表一份，交保險對象持往新投保單位辦 理投保手續。 請加蓋投保單位印章及負責人、經辦人印章。 十一 、本表請以掛號郵寄（請將掛號執據貼於存底聯保存）或派人專送 ，否則如有遺失，無從查考。 單位地址：桃園縣蘆竹鄉二仁路85號 單位名稱：銘輝水電工程有限公司 電 話： 03 321-0002 勞工保險證號：010002