抗 体 価 記 録 - kenshu.hosp.kyushu-u.ac.jp.docVIP

感染症に係わる調査票 九州大学病院 グローバル感染症センター 氏名： 性別　（　　　　） 生年月日：　（西暦）　　　　年　　　月　　　日 卒業大学：　□九州大学　　　□左記以外の大学 【記入上の注意】 感染症検査（有）の場合は、①～③を記入してください。 ②検査結果陽性の場合は、抗体価を必ず記入し検査結果報告書のコピーを添付すること。 感染症検査の有無 抗体検査法 検査結果 ワクチン接種日 麻　疹 □有　　 検査日 20　　年　　月　　日 □無　　　□ 不明 □ NT 中和法 □ EIA-IgG □ PA法 □ その他または不明 □ 陽性 ＋ □ 判定保留 ± □ 陰性 ? □ 不明 抗体価 陽性では必須 （ ） 20　　年　　月　　日 風　疹 □有　　 検査日 20　　年　　月　　日 □無　　　□ 不明 □ HI □ EIA-IgG □ その他または不明 □ 陽性 ＋ □ 判定保留 ± □ 陰性 ? □ 不明 抗体価 陽性では必須 （ ）　 20　　年　　月　　日 ムンプス □有　　 検査日 20　　年　　月　　日 □無　　　□ 不明 □ EIA-IgG □ その他または不明 □ 陽性 ＋ □ 判定保留 ± □ 陰性 ? □ 不明 抗体価 陽性では必須 （ ）　 20　　年　　月　　日 水痘帯状疱疹 □有 検査日 20　　年　　月　　日 □無　　　□ 不明 □ EIA-IgG □ その他または不明 □ 陽性 ＋ □ 判定保留 ± □ 陰性 ? □ 不明 抗体価 陽性では必須 （ ）　 20　　年　　月　　日 Ｂ型肝炎 □有　 検査日 20　　年　　月　　日 □無　　　□ 不明 HBs抗体 □ 陽性 ＋ （≧10mlＵ/mL） □ 陰性 ? □ 不明 20　　年　　月　　日 最終のワクチンの接種日 2012.11.29改訂