第十五章烂喉痧doc.doc

第十五章 烂 喉 痧 基本内容 △定义：烂喉痧是感受温热时毒所致的急性外感热病。 △特点：咽喉肿痛糜烂、肌肤痧密布。本病具有较强的传染性，易引起流行。古人将其归于温毒的范畴。 △季节：多发生于冬春两季 △文献：本病以咽喉溃烂、肌肤痧而定名为“烂喉痧”、“烂喉痧”；或因肌肤痧赤若涂而称为“痧”“丹痧”；或因其能相互传染、引起流行而归属疫病，故名“疫喉痧”、“疫喉”、“疫毒痧”、“疫痧”等；或因其系感受时行之气而发，又称为“时喉痧”等。 《金匮要略》描述“阳毒”为病，“面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血”，与本病有相似之处。隋代巢元方《诸病源候论》所载之“丹毒”，症状叙述类似本病。《千金翼方》中列有“丹痧”的证治，亦与本病有关。较为可靠的记载，始见于叶天士《临症指南医案·卷五·疫门》中，记有数案“喉痛，丹疹，舌如，神躁暮昏”的病例，与本病酷似。清代有关本病的专著较多，如金保三的《烂喉丹痧辑要》、陈耕道的《疫痧草》、夏春农的《疫喉浅论》等。 △现代医学相关疾病：烂喉痧即西医学中的猩红热。 一.病因病机 病因 内因：正气不足（素体阴虚），或脏腑气血阴阳失调。 外因：感受温热时毒。感受温热时毒的途径有与患者直接接触和经空气传染两种。陈耕道《疫痧草》说：“其人正气适亏，口鼻吸受其毒而发者为感染；家有疫痧人，吸受病人之毒而发者为传染。所致虽殊，其毒则一也”。 病机 初期温热时毒由口鼻侵入人体，邪郁卫表，同时肺胃受病，热毒之邪蕴伏于肺胃，内外充斥，是烂喉痧病机的关键所在。肺合皮毛，胃主肌肉，咽喉为肺胃之门户。热毒怫郁于肌表则表现为卫表见症；热毒窜扰血络则见肌肤丹痧；热毒上壅咽喉则咽喉红肿溃烂。何廉臣说：“疫痧时气，吸从口鼻，并入肺经气分则烂喉，并入胃经血分则发痧”。又说：“喉痧气血同病，内外异形，其病根不外热毒，热胜则肿，毒胜则烂”。中、极期时毒剧烈，则可直陷心包，内迫营血，表现为包络内闭或营血热毒壅盛，甚则内闭外脱，其咽喉肿痛，肌肤痧，渐次加重。后期毒去阴伤，每可见阴津亏耗证候。 二.诊断、鉴别诊断 （一）诊断 1．有典型的临床证候，以急性发热，肌肤痧，咽喉肿痛糜烂，舌红绛起刺状如杨梅为特点。 2．好发于冬春季节。 3．有较强的传染性，有与烂喉痧患者接触史。 4．属于本病的猩红热，实验室检查白细胞总数增高，中性粒细胞增多。咽拭子培养可获得A组链球菌。 (二) 鉴别诊断 1．白喉虽以咽喉肿痛为特征，但有典型的白色伪膜，且无皮疹。 2.麻疹虽有皮疹，但皮疹于病后三天左右出现。烂喉痧发病当天即可见皮疹；麻疹皮疹先从发际、头面开始，而后波及全身，皮疹之间可见正常皮肤；烂喉痧皮疹初见于颈部，迅速遍及全身，皮疹间无正常皮肤。 3.药疹有用药史，无杨梅舌，一般无咽喉红肿，破溃糜烂。 三、辨证论治 烂喉痧的辨证首在通过察痧、视喉、观神、切脉来判断病势发展的顺逆。凡痧疹颗粒分明，颜色红活，咽喉浅表糜烂，神情清爽，脉浮数有力者，系正气较盛，能使邪透达，属于顺证；若痧疹稠密，急现急隐，颜色紫赤，咽喉糜烂较深，神昏谵语，脉细数无力等，则为正不胜邪，邪毒内陷，属于逆证。治疗以清泄热毒为原则。夏春农《疫喉浅论》云：“疫喉痧治法全重乎清也，而始终法程不离乎清透、清化、清凉攻下、清热育阴之旨也。”初起邪在肺卫、病邪较轻，病位较浅，治宜辛凉清解，以透邪外出；病邪传里后，热极化火，治宜清火解毒，阳明腑实者可用苦寒攻下以泄热；热毒陷入营血者，注重清营凉血；若气营（血）两燔者，宜清气凉营（血）。后期营阴津液耗伤余邪未净者，治以清营养阴为主。 （－）毒侵肺卫 时毒外袭肌表、内侵肺胃 【证候】初起憎寒发热，继则壮热烦渴，咽喉红肿疼痛，甚或溃烂，肌肤丹痧隐隐可见，舌红赤，见珠状突起，苔白而干，脉浮数。 【病机分析】①邪犯肌表，邪正相争。②肺胃热毒上壅咽喉，热毒迫及营分，外窜血络。 【治疗】透表泄热，解毒利咽，凉营透疹。方用清咽栀豉汤内服，玉钥匙（焰硝、硼砂、冰片、白僵蚕）吹喉。 夏春农《疫喉浅论·疫喉痧论治》认为：治疫喉之关键，惟在善取其汗，有汗则生，无汗则死。丁甘仁也指出：烂喉丹疹，以畅汗为第一要义。方用豆豉、薄荷、牛蒡子、蝉蜕辛透表郁以疏散热毒；以山栀、银花、连翘清热解毒；僵蚕、马勃、桔梗、甘草开结利咽；以水牛角合辛凉之品意在凉营解毒透疹；另用芦根护阴生津，灯心草、竹叶清心并导热下行。玉钥匙功能清热利咽，定痛消肿，用于喉痧初起咽喉红肿而未糜烂者。 （二）毒壅上焦 表邪已解，热毒壅于上焦气分。 【证候】壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿糜烂，肌肤痧显露，舌红赤有珠，苔黄燥，脉洪数。 【病机分析】①气分炽盛。②热毒蕴结不解，上壅咽喉，串入血络。 【治疗】清气解毒，凉营退疹。方用余氏清心凉膈散加味。 本方为凉膈散去硝、黄加石膏、桔梗而成。方用连翘、黄芩、竹叶、山栀