台灣狗醫生台南團體訓練課程報名表上課地點ymca德輝臨安中心.docVIP

台灣狗醫生 台南 團體訓練課程報名表 上課地點YMCA德輝臨安中心：臺南市中西區民權路三段370號 飼主姓名 Owner 電子郵件 E-mail （寄送課程資訊，建議使用非yahoo信箱） 連絡電話 Telephone Number 【手機mobile】　　　　　　　　　　　 　　 　　　　 【住家home】　　　　　　　　　　　【公司office】　　　　 　 通訊地址 Address 郵遞區號zip code □□□□□ 犬名 Pet’s Name 犬種 Breed 犬齡 Age 年Y / 月M 性別 Sex □ 公 Male □ 母 Female 晶片號碼 LifeChip No. （滿4個月以上，無限制最大年齡） （晶片植入、登記為必要） 請勾選課程的班次： 班別 報名截止 上課時間 上課期間 授課訓練師 週六基礎2班 09/07 每週六上午10:30~11:30 09/10、09/17、09/24 10/01、10/08、10/15 曾馨怡 (晴天媽) 請於報名截止日前以郵寄、傳真或或Email掃描檔的方式繳交： □報名表 □健檢表 □問卷 □匯款 □流浪犬證明，才算完成報名程序。 您是否曾經上過協會課程：□無 □基礎班 □中級班 □高級班 □其它。 最後一次上課： 　年 月。（若健檢已逾一年，需再次繳交）。 請勾選報名類別：內含訓練師車資600元 學費為5,600元 幼幼含基礎班、基礎班、中級班、社會化課程、高級班、響片才藝班。 學費為3,600元 重修、基礎班（具流浪犬優惠資格）、幼幼含基礎班（具流浪犬優惠資格）。 請提供規費收據、晶片資料或領養證明書等相關文件。 學費為2,100元 訓練師評估未達結業標準之重修、未通過狗醫生認證之重修。 學費八五折 具備現任狗醫生資格之狗狗。 課程費用請利用匯款或轉帳至以下帳戶：第一商業銀行信義分行，代號：007 戶名：社團法人台灣動物輔助活動及治療協會，帳號：1621-004-5887 如果您選擇轉帳，為核對入帳確認，請填入您轉帳日期： 　　 轉帳帳戶後五碼 。(若為VISA金融卡請加填卡號後五碼 ) 以下資訊若經您同意，並願意報名此次課程，請您於下方簽署同意： 本人所檢附之個人資料，如：姓名、E-Mail、連絡電話、連絡地址、寵物資訊、課程資訊、職業、年齡，僅供社團法人台灣動物輔助活動及治療協會（以下簡稱協會）統計調查使用及寄送相關會務資訊。非經本人同意，協會所蒐集之個資不得向第三人揭露或用於上述目的以外之用途。 您可依個人資料保護法，您的個人資料請求查詢或閱覽製給複製本請求補充或更正請求停止蒐集、處理及利用或請求刪除。 本人親簽： 台灣狗醫生 基礎班健康檢查表 （此表格需由獸醫師填寫） ★提醒您：請務必完成下述所有檢查，以減少上課時狗兒間的相關疾病的傳染。 ★本表格有效期限為一年。 飼主：　　　　 犬名：　　　　 　 品種：　　　　 　 年齡：　　　　 　 體重：　　 KG 性別：□公 □母 節育手術：□是 □否 一、 前置必須作業 八合一疫苗： □已完成 狂犬病疫苗： □已完成 疫苗編號：　　　　 　　　　 （必填） 注射日期： 　　 年　　 月　　 日 晶片登記： □已完成 晶片號碼：　　　　 　　　　 （必填） 二、 健檢表 外寄生蟲，皮膚外觀：□良 □不良　 備註：　　　　 　　　　 內寄生蟲，糞便檢查：□良 □不良　 備註：　　　　 　　　　 心絲蟲檢驗： □(－) □(＋) 備註：　　　　 　　　　 萊姆病檢驗： □(－) □(＋) 　 備註：　　　　 　　　　 　 艾利西式體檢驗： □(－) □(＋) 　 備註：　　　　 　　　　 　 耳道檢查： □良 □不良　 備註：　　　　 　　　　 牙齒、口腔檢查： □良 □不良　 備註：　　　　 　　　　 獸醫院名稱：　　　　　　　　　　 　　　電話：　　　　　　　　　　　 獸醫師簽