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胸腔镜食管切除术治疗食管癌的初体会 　　摘要：目的 总结电视胸腔镜下食管切除术治疗食管癌的初步体会，总结临床经验。方法 分析10例胸腔镜下食管切除术治疗食管癌的方法、术中情况、手术并发症及术后近期疗效。结果 手术经过顺利，无中转开胸病例，胸腔镜下操作时间80～120min，平均为100min，平均胸部出血150ml。清扫淋巴结共计106个，淋巴结转移率10.4%。所有病例无肺部并发症，无吻合口瘘，出现1例声音嘶哑，1例胃排空障碍，无病例死亡，均顺利出院。10例患者随访3～16月，未出现反复或转移，饮食、生活自理能力好。结论 胸腔镜下可顺利完成食管癌食管切除及淋巴结清扫术，该术式具有创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、恢复快、生活质量提高等优点。但术前应慎重选择病例，把握好手术适应症。 　　关键词：胸腔镜；食管癌；食管切除术 　　胸腔镜微创手术在上世纪90年代就已广泛应用于胸外科，胸腔镜食管切除术具有一定的技术难度，起步偏晚，国内自曲家骐等首先报道后〔1〕，陆续在国内较大的医疗中心开展胸腔镜食管切除术。自2011年10月～2012年10月本科行胸腔镜食管切除术治疗食管癌10例，效果较好，取得了初步经验。现报道如下： 　　1 临床资料与方法 　　1.1 一般资料 本组12例，男8例，女4例，年龄51～72岁，平均年龄62.7岁。术前均行胃镜活检诊断为食管癌，病变位于上胸段者2例，位于中胸段者9例，位于下胸段者1例。所有患者术前行胸部增强CT，提示食管肿瘤无明显外侵，纵隔内无明显肿大、融合淋巴结，适合行胸腔镜下食管切除并淋巴结清扫。术后病理分期：T1N0M0 1例，T2N0M0 3例，T2N1M0 5例，T2N2M0 1例，T3N1M0 2例；术后病理分型：癌肉瘤1例，腺癌1例，其余均为鳞癌。胸部操作均通过全胸腔镜下进行，腹部操作与颈部吻合同传统三切口食管癌根治切除术，颈部吻合均采用手工吻合法行管状胃与食管吻合。 　　1.2 手术方法 全部采用杂交手术食管癌切除术，即胸腔镜游离食管，腹部小切口颈部吻合。（1）麻醉：行双腔气管插管全麻。（2）体位：胸部操作时左侧卧位并稍向前倾，左侧腋下垫高；游离胃及颈部吻合时改为平卧体位，肩部、腰部垫高。（3）胸部切口位置：右侧腋中线第6或7肋间做长约1.5cm的切口作为镜孔，腋后线第7肋间做长约1.5cm的切口作为主操作孔，肩胛骨线上第7肋间做长约1.0cm的切口作为第一副操作孔，腋前线偏前第4肋间做长约1.5cm的切口作为第二副操作孔2。（4）胸段食管的游离：经第二副操作孔挡开肺暴露后纵隔，探查食管肿瘤如果无明显外侵，可以切除。以食管裂孔为起点，靠近食管床前侧，经奇静脉弓下，绕行至脊柱前方用电钩切开纵隔胸膜，缘奇静脉弓上方、脊柱、锁骨下静脉下方、上腔静脉切开纵隔胸膜，游离奇静脉弓，用直线切割缝合器切断，游离下胸段食管并套鸡肠带悬吊食管，用超声刀从下往上游离胸段食管及病变，同时以主动脉、锁骨下血管、上腔静脉、气管膜部、心包、下肺静脉为解剖标志一并切除周围脂肪组织，清扫周围淋巴结。（5）术中必要时用生物夹行胸导管结扎。（6）作上腹正中切口，长约12cm，超声刀游离胃并用直线切割缝合器将其作成管状，管胃宽度一般在4cm左右，同时清扫胃周围淋巴结，特别要注意清扫贲门旁、胃小弯、胃左动脉旁的淋巴结。（7）作左颈部斜切口或横切口，游离颈段食管，必要时清扫颈部淋巴结，将管胃经食管床拉至颈部作胃与食管的端-侧吻合，吻合方法均采用手工缝合。 　　2 结果 手术经过顺利，无中转开胸病例。胸腔镜下分离胸段食管耗时80～120min，平均为100min。平均出血150ml。清扫淋巴结共计106个，淋巴结转移率10.4%。所有病例术后无严重肺部并发症，无吻合口瘘及乳糜胸，出现1例声音嘶哑（近3月后自行恢复），1例胃瘫，经禁食、胃肠减压、补液、营养支持、增强胃动力等处理后2周好转，无院内死亡病例。10例患者随访3～16月，未出现复发和转移，饮食、生活自理能力好。 　　3 讨论 　　微创化是当今外科发展的方向，以电视胸腔镜手术（VATS）为代表的胸部微创手术是自体外循环技术开展以来胸心外科又一重大技术革新。1992年Cuschier报道了第一例胸腔镜食管癌切除术〔2、3〕，国内自从曲家骐等首先报道后，胸腔镜食管癌切除术陆续在多个医疗中心开展，其可行性已经得到一致认可，在其创伤小、术后疼痛轻、恢复快、肺部并发症减少、对机体免疫力干扰小等方面也达成广泛共识。谢彤等[4]对血红细胞压积、白细胞计数的动态观察表明VATS手术对机体创伤较小，出血较少，恢复较快；Taguchi等[5]研究表明VATS食管癌切除术能更好地保护肺功能及提高患者生活质量，以上均为VATS食管切除术在术后短期内的优越性提供了客观依据。 　　因电视胸