上海市放射诊疗可校验申请表.docVIP

样表 上海市放射诊疗许可校验申请表 申请单位：（公章） 填表日期： 年 月 日 上海市卫生局制 填 写 说 明 一、 医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。 二、 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。 三、 表中 “法定代表人（负责人）”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。 四、 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 八、 对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。 九、 本申请表一式三份。 放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 上海市**医院 地 址 上海市**路**号 法定代表人（负责人） *** 邮 编 ****** 联 系 人 *** 电 话