Xxx医院授权委托书.docVIP

宝鸡蔡家坡医院 授 权 委 托 书 患者姓名 性别 年龄 住院号 科室 床号 委托人（患者本人）： 年龄： 受委托人： 年龄 联系电话 与患者关系：□配偶 □子女 □父母 □其他近亲属 □同事 □朋友 □其他 本人于 年 月 日因病住院，本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由 作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权力，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所发生的后果，有患者本人承担。 患者签名： 年 月 日 受托人签名： 年 月 日