佛山市第一人民院2011年出院病历评比评分标准.docVIP

佛山市第一人民医院 2011年出院病历评比评分标准【100分】 科室 患者 住院号 住院医师 主治医师 副主任（主任）医师 科主任 项目（分值） 评 分 标 准 扣分原因 得分 病案首页 （5分） 出院诊断填写错误（诊断确切、主次有序），扣1分 漏诊诊断达到3个或以上，每漏1个扣1分 漏报院感，扣1分 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不完善扣1分 3项未填写（自然缺项除外）超扣10分 出院记录 （5分） 缺出院记录，超扣10分 出院记录缺某一部分内容（入、出院日期，入、出院诊断，入院情况，诊疗经过，出院情况，出院医嘱，主治或以上人员审签） 扣0.5分/部分 入院记录 （35分） 主诉：2分。（一般不用诊断名称，病理确诊再入院者除外） 如用体征代主诉，而在病史中发现有症状，扣1分 无持续时间，扣0.5分 时间不准确，扣0.5分 现病史：12分 起病时间与诱因（1分）：时间不准，无诱因各扣0.5分 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述（5分）：部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣1分 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征（1分）：缺则扣1分 疾病发展情况，入院前诊治经过、结果（3分）：疾病发展情况未描述扣1.5分，入院前曾就诊如诊断无记录扣0.5分，治疗未具体记录扣1分，