开原市妇女儿童医院护理文件书写规范.pptVIP

护理文书书写的原则 7、符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原则。 8、符合集科学性、规范性、技术性、实用性和可操作性为一体。体现现代护理专业特点和学科发展水平的原则。 9、符合有利于科学、规范护理管理，预防护理差错事故及纠纷的原则。 10、符合方便、快捷，提高工作效率的原则。 护理文书书写的基本要求 3、护理文书应按规定内容填写，实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅、修改并签全名。签名方式：无证护士/有证护士。 4、护理文书书写中应使用中文医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救6小时内及时据实补记，并加以注明。 6、日期用公历年（阳历），时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 7、为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医师多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷（医疗记录与护理记录要保持一致性）。 要求归档的护理病历 主要有 1、体温单（成人体温单、婴儿体温单） 2、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单） 3、手术清点记录单 4、护理记录（一般患者护理记录、 特别护理记录单、危重患者护理记录单） 5、病历首页 四、特别护理记录单书写要求 适用范