造影MR検査説明承诺书 .docVIP

説明文書 造影ＭＲ検査（腎臓から排泄される造影剤使用の場合） １　　磁気共鳴を利用したＭＲ検査となります。不適応な金属が体内にある方は撮影禁　腎機能の悪い方は造影できません。造影剤ですが妊娠中の方や小児症例での安全性は確立していません。授乳中の方へ使用する造影剤が乳汁中に移行しますので、４８時間程度は授乳を控えて下さい。高齢者の方も一般的に生理機能が低下しているので注意してください。 ２　病名?病態 　　　 ３　検査の目的?必要性?有効性 　　 ４　検査の内容と注意事項 ＭＲの場合は食事制限があるのは、ＭＲＣＰ（膵管/胆管撮影）検査です。通常の造影の場合は食事制限は不要です。 腎機能の悪い方は造影剤を使えません。現状はeGFR値等を参考にしていますのでご確認下さい。 　　　詳細は依頼科担当医から説明を受けて下さい。 　　　eGFR値として３０未満の場合造影剤使用は禁忌となります。透析管理されていても禁忌です。 　　　ＭＲ造影剤が体内に蓄積し、全身皮膚硬化という死亡にもいたる副作用の発現がおこる危険度が高まります。 ③　過去に造影剤検査で副作用があった場合、再度の検査が禁忌となる場合があります。 ④　アトピーや花粉症あるいは薬剤および食物によるアレルギーのある方、喘息の方は原則禁忌です。喘息の 方や過去の造影剤副作用内容等に応じて、依頼科担当医同伴での検査となります。 　⑤　造影検査を受けるに当たり、下記の薬剤を併用される方は担当医から十分な説明を受けて下さい。 　　　?腎機能に負荷がかかる薬剤（抗菌剤?抗がん剤?鎮痛剤?非ステロイド性抗炎症薬等の一部の薬剤） ?造影剤副作用が生じた時に使用する薬剤と拮抗作用を有する薬剤 ?他に当施設以外から処方されている薬剤 　⑥　ヨード系造影剤検査後で腎負荷がかかる時期（２日以内）に併用すると、腎機能が低下している可能性が あり留意ください。 ５　検査に伴う合併症?偶発症 一般にＣＴ検査で使う造影剤よりは頻度は少ないのですが、ＭＲ造影剤でも副作用が生じます。その頻度はかなりひくいのですが、死に至るような重篤な副作用も起こりえます。（数１０万件に１件の頻度） 自験例では、数年間で少数の方が一時的に密度の濃い治療を受けています。 副作用の多く（数％程度）は吐き気?クシャミ?蕁麻疹等ですが、重症な副作用も起こりえます。 軽度の場合は無処置で対応できる場合と治療が必要な場合があります。重症例とはアナフィラキシー様ショック?血圧変動?呼吸困難?けいれん?意識混濁等になります。 検査後数時間後から起こる遅発型副作用があります。多くは蕁麻疹ですが、必要な場合は近くの医療機関 　　　や当施設へ連絡ください。 ⑥　これらの副作用に対する治療費等は患者様の負担となります。 　⑦　副作用とは異なりますが、造影剤が静脈内に注入されず皮下等に漏れる場合があります。使用量自体が 少量なので漏れによる障害の心配はありません。 ６　偶発症発生時の対応 症状に応じ適切に対応いたします　依頼科の先生に治療をお願いする場合もあります。重篤な副作用の場合は依頼科医師に加えて、救急専門医等とも連絡をとらせていただきます。 ７　代替可能な検査、およびそれに伴う合併症?偶発性とその発生率 　　　 ８　検査を行わなかった場合に予想される経過 　　　 ９　患者様の具体的希望 　　　 10　検査中に針刺し等発生時の感染症検査について 　　万一、検査中に職員に針刺し等が発生した場合には、職員のその後の健康管理のため患者様の感染症の検査 が必要となります。検査結果の目的外使用はいたしませんし、検査費用は一切かかりませんので、針刺し等が 発生した際は、静脈から６cc採血させていただき、Ｂ型肝炎（HBV抗原）、Ｃ型肝炎（HCV抗体）、後天性免疫 不全症候群（HIV抗体）の３項目の検査を行うことをあらかじめご了承願います。 11　検査の承諾撤回 　　　この造影剤使用によるMR検査の同意はいつでも撤回することが可能です。 12　質問、承諾を撤回する時の連絡先あるいは造影検査後の不具合で診療を受けたいときの連絡先 　　　　連絡先　　平日日中　　０２４－５４７－１１１１　　　　　　　　　　　外来（内線　　　　）　　 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　夜間?休日　０２４－５４７－１１１１　　　　　　　　　　　病棟（内線　　　　） 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　高次救急センター（看護師長）０２４－５４７－１５７６　（造影検査後の不具合時） 造影ＭＲ　検査承諾書 福島県立医科大学附属病院 病院長 殿 私は，　　　　　　　　　　　　　　　　を受けるにあたり，下記の医師から，説明文書に記載されたすべての事項について説明を受け、以下のチェ