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赴姊妹校交換學生申請表 學生證號碼 系級 學系 年級 班 中文姓名 □本籍生 □僑生 □外籍生 □陸生 性別 □ 男 □ 女 自行黏貼 二吋正面 半身脫帽證件照 英文姓名 與護照拼音相同 身分證字號/ 居留證號/統一證號 出生日期 西元 　　年 　 月 　 日 雙主修 輔系 　學程 申請學校 依照志願高低至多填5所 學校名稱 中文 欲交換期間 1. 一學年　一學期 2. 一學年　一學期 3. 一學年　一學期 4. 一學年　一學期 5. 一學年　一學期 語言能力 □ 1.英語: TOEFL iBT 分、IELTS 分、TOEIC 分 2.日語: □ 3.韓語: TOPIK Level ___通過 □ 4.法語: DELF ___ 通過 □ 5.西語: DELE ___ 通過 □ 6.德語: GOETHE-ZERTIFIKAT ___ 通過 □ 7.其他: 聯絡電話 手機： 居住地住家電話： 戶籍地住家電話： 通訊地址 E-mail信箱 　是否已申請其他交換學生計畫或研究所？ 　□ 否 　□ 是 請續答 申請計畫類別：□院/系選交換學生計畫　□研究所　□其他，計畫名稱為： 目前申請狀況： □申請中，尚未公布結果。 □已申請通過，學校為： □未申請通過 　是否具有縣（市）主管機關審核通過之低收入戶身分？