培训课件-糖尿病肾病诊断与治疗.ppt

JNC7—唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证 醛固酮拮抗剂 强制性适应证 利尿剂 β阻滞剂 ACEI ARB CCB 心力衰竭 ● ● ● ● ● 心肌梗死后 ● ● ● 冠心病高危因素 ● ● ● ● 糖尿病 ● ● ● ● ● 慢性肾病 ● ● 预防中风复发 ● ● 应用ACEI中的几个问题 在糖尿病无高血压无肾病者亦应使用 （HOPE study NEJM 2000，342：145） ACEI用于保护肾脏的剂量 雷米普利（ramipril）5mg/d 依钠普利（enalapril）10mg/d 苯那普利（benazepril）20mg/d 卡托普利（captopril）75mg/d 应用ACEI 1～2W后测Scr及钾 Scr不变 Scr↑＜30% Scr↑＞50% 血压达到目标值 血压未达目标值 排除低灌注状态： 容量不足 肾动脉狭窄 NSAID 定期检查 降压至血压达到目标值 Scr↑＞30% ACEI减半加其他降压药 加用其他降压药直至血压达到目标值 Scr↑仍＞30%停用ACEI 定期测Scr及钾 ACEI应用流程图 ADA最新指南---治疗蛋白尿/肾病，ACEI和AIIAS的选择如下 1型DM患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿,不论有无高血压，应首选ACEI治疗 2型DM高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选AIIA治疗 ACEI与ARB联合应用 AⅡ生成的非ACE途径 chymase ACEI抑制缓激肽降解 缓激肽具有降压作用 ACEI抑制醛固酮生成 醛固酮使组织纤维化 用ACEI后 AⅡ生成减少 有利于ARB竞争AT1受体 ACEI+ARB对IgA肾病具有更好的降蛋白尿作用 （AJKD 1999，33：851） 钙离子拮抗剂 在改善心血管终点和延缓肾病进展上并不优于其他降压药 非双氢吡啶类可降低蛋白尿，与ACEI合用在保获2型糖尿病肾功能上可能有协同作用 短效双氢吡啶类-硝苯地平不宜用，加重蛋白尿且对心血管有负面影响 长效双氢吡啶类与ACEI相比，后者使心血管事件发生率明显降低 钙拮抗剂的分类 Ia类，即二氢吡啶类，包括硝苯地平、尼群地平、氨氯地平等地平类药物 Ib类，即地尔硫卓类，包括地尔硫卓，克伦地平等 Ic类，即苯烷胺类，如维拉帕米等 钙离子拮抗剂分类 化学结构 第一代 第二代 第三代 Ⅱa Ⅱb ? 二氢吡啶类 硝苯地平 硝苯地平缓/控释片 非洛地平（波依定） 氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平） 非洛地平缓释剂 尼卡地平（佩尔地平） ? 尼卡地平缓释剂 尼莫地平（尼莫通） 尼索地平 尼群地平 苯烷类 动脉心脏） 维拉帕米（异搏定） 维拉帕米缓释片 （缓释异搏定） ? ? 苯噻嗪 动脉=心脏） 地尔硫卓（合心爽） 地尔硫卓缓释剂 （合贝爽） ? ? ? ? ? ? ? 氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平 氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平 氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平 氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平 氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平 氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平 氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平 洛活喜 Β受体阻滞剂 β-B加利尿剂使心血管事件发生率降低 长效β-B atenolol在降压，防止微血管合并症和心血管疾病上与ACEI相同 α-受体阻滞剂 降压、减少蛋白尿、改善血脂异常 伴前列腺肥大者可增加尿流 控制血糖 可以选用的药物 糖适平（首选） -------- 口服吸收快而完全；95%肝、胆代谢；剂量范围广 诺和龙 ---