中国残联贫困智力残疾儿童抢救性康复项目.docVIP

附1 中国残联贫困智力残疾儿童抢救性康复项目 筛查和救助审批表 儿童姓名 性别 民族 出生年月 儿童身份证号 监护人姓名 与儿童关系 工作单位 家庭住址 邮政编码 联系电话 儿童发育商 □≤25 □26-39 □40-54 □55-75 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活 保障线 □当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭 户口 类别 □农业户 □非农业户 享受医疗保险情况 □享受城镇居民基本医疗保险 □享受新型农村合作医疗 □享受医疗救助 □享受其它保险 □无医疗保险 监护人申请 申请人： 年 月 日 社区（居、村）委会推荐意见 审核人： 公 章 年 月 日 县（市、区）残联审核意见 审核人： 公 章 年 月 日 本表由乡镇（街道）残联组织、受助儿童监护人填写，报县（市、区）残联审核后，报省残疾人康复工作办公室审核备案。 中国残联贫困智力残疾儿童抢救性 康复项目筛查和救助审批表要求 一、严格按要求填写《筛查和救助审批表》，用签字笔填写，不能有涂改。 二、附上以下复印件（全部用A4纸）： ★ 发育商/智商证明（可交《残疾证》或有公章的市一级医院证明） 检查内容： ●3岁10.5个月以下孩子 ——Gesell测试（婴幼儿心理发展的诊断，包括适应行为、大运动行为、精细运动行为、语言行为和个人-社会行为）