许卫江：ICU危重患者侵袭性真菌感染的高危因素与治疗辩析.pptVIP

内容 真菌感染高危因素 ICU患者侵袭性真菌感染的治疗策略 经验性治疗的药物选择 临床病例 真菌感染特点 临床表现复杂多样： 两高：高发病率和高死亡率 两低：低临床诊断率和低实验室诊断率 一快：病情进展快 真菌感染危险因素 国外： 血液系统肿瘤病人 —粒细胞减少 __骨髓移植 器官移植 ICU HIV感染 高危因素及表现 广谱抗菌药物应用5一7d仍有发热 有长时间或较大剂量激素应用史 糖尿病 免疫低下疾病(如血液病、肿瘤)及放化疗后 胃肠道手术后和腹腔感染 严重烧伤、创伤 AKI 肺部真菌感染危险因素 高龄 广谱抗生素应用 皮质类固醇应用 血液+实体肿瘤 化疗 中心静脉插管 粒细胞减少 大手术或大面积烧伤 机械通气 血液透析 心脏术后真菌感染高危因素 高龄 长时间使用广谱抗生素 机械通气 APACHEⅡ高评分 急性肾衰 中心静脉置管 糖尿病 G-杆菌脓毒症 侵入性检查治疗 长时间肠外营养 长时间使用皮质激素 念株菌感染的早期表现 抗细菌治疗无效的发热 病原体未能证实的持续发热 粒细胞减少患者的发热 不典型的肺部浸润 鹅口疮：口咽、食道、支气管粘膜形成白色乳菌斑 皮肤念珠菌疹 原因不明的肝功能障碍 脓毒症或菌血症的不典型症状 干咳或痰液呈胶冻状，可拉成丝 尿中有絮状物沉淀 发热皮疹和肌肉触痛 不明原因的器官出血 不明原因的出血症状 气道出血，伴哮喘样发作 尿道出血，尿浑浊，多泡沫，存放后表面有膜状物 消化道出血，呕血、黑便 引流管内出血 腹泻：1000ml/d IFI诊断困难 IFI临床表现无特异性 IFI缺乏高效的诊断方法 影像学表现有一定特征，但并非绝对指标 侵袭性手段获得组织学标本存在较大程度限制，尤其对于ICU患者 目前常用的血清学及分子生物学方法的敏感性与特异性有待进一步提高 诊断的基石和金标准 以形态学为基础的镜检、培养及组织病理学检查 早期经验性治疗的意义 对于高危患者的深部真菌感染，越早经验性治疗，越容易治愈 及早治疗，可以减少患者念珠菌感染恶化的机会，及时挽救患者的生命 真菌感染为什么用经验性治疗 Pizzo等报告：发热的中性白细胞减少症患者中对1周的合理抗菌治疗无反应的人群中，高达33%的发生了全身真菌感染 深度念珠菌和曲霉菌感染的死亡率超过了35-80% 1982年， Pizzo等在使用两性霉素B之后发表了几项研究，表明治疗后深部真菌感染的发生率下降， 50%的患者可以退热 IDSA指南推荐 非粒缺重症患者： 存在侵袭性念珠菌感染高危患者，伴有不明原因发热的应考虑经验性抗真菌治疗 粒缺患者经广谱抗生素治疗4-7天后仍发热，同时预计粒缺时间会超过7天时，也应该开始经验性抗真菌治疗，作为A-1级推荐 同时推荐做侵袭性真菌感染的进一步检查 药物 ICU患者侵袭性真菌感染的治疗策略 经验性治疗的药物选择 小结 《重症患者侵袭性真菌感染 的诊断与治疗指南》（2007） 由于真菌感染的临床非特异性表现及诊断的困难，经验性治疗仍然是治疗的主流，一旦拟诊，就可以进行经验性治疗 在中国已上市的抗真菌药物 多烯类: 两性霉素B和脂质体 三唑类: 氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 棘白菌素类：卡泊芬净、米卡芬净 ——对于危重患者初始抗真菌治疗 一般采用静脉给药而非口服 抗真菌药的抗菌谱 多烯大环内酯类：两性霉素B的特点 AmB及其脂质衍生物具有完全相同的抗真菌谱和活性 在中国，AmB仍然是毛霉感染的唯一治疗药物（泊沙康唑即将在中国上市） 副作用包括 肾毒性、肝毒性、神经或心血管功能障碍等 LFAmB显著降低AmB的肾毒性但仍然存在输液相关的不良反应 三种LFAmB具有不同的药动学特征和不良反应发生率，不可随意相互替换 L-AmB：脂质体两性霉素B；ABLC：两性霉素B脂质复合物；ABCD：两性霉素B胶质分散体 LFAmB 对大多数念珠菌病而言，无证据证实LFAmB的疗效优于AmB-d LFAmB不宜用于泌尿系念珠菌感染 低的肾组织浓度和尿浓度；有治疗失败的动物试验证据和临床报道 L-AmB治疗中枢神经系统感染的疗效可能优于AmB-d 两性霉素B 在2000年以前，传统的两性霉素B脱氧胆酸盐一直是曲霉病初始治疗的金标准 考虑到临床安全性问题，IDSA 建议多烯类不再适合于危重患者经验性抗真菌治疗的一线选择 除非没有其他更好的选择 成功的案例一样存在，只是风险更高 选择棘白菌素类抗真菌药物临床上的胜算更大 三唑类药物的特点（1） 氟康唑 念珠菌血症：与AmB-d相似的疗效 粘膜念珠菌病：咽部、食道及阴道念珠菌病的标准治疗 CNS感染：良好的脑脊液穿透性 眼内感染：良好的玻璃体穿透性 泌尿系感染：尿液浓度是血浆浓度的10-20倍 对克柔