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餐饮服务许可申请料示范文本.doc 19页

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开办餐饮服务许可申请材料 联系人: 联系电话: 阜新 餐饮有限公司 2010年 11月 申请材料目录 餐饮服务许可申请书……………………………1-5页 2、预先核准名称的证明(以从事其他经营的可提供营业 执照复印件)……………………………6页 3、租房协议、房照原件及复印件…….……………7-12页 4、餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施 等示意图、经营场所地理位置图..............13-15页 5、餐饮服务经营者、其法定代表人或业主的身份证明(复印件)、个人简历………………………………………… 16-17页 6、保证食品安全的规章制度……………………18-27页 餐饮服务许可申请书 申 请 人: 申请日期: 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印,文字要求简练、清楚,不得有涂改现象,空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人,按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有:国有企业,集体企业,股份合作企业,联营企业,有限责任公司,股份有限公司,个人独资企业,合伙企业,其他企业,港、澳、台商投资企业,外商投资企业,个体工商户,农民专业合作社。 四、加工经营场所面积,是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积,包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”,应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项,如所申请项未在列出的范围内,勾选“其他”项,并填写具体内容。 六、如因内容过多,表内无法填写,可后续页。 七、本申请书一式两份。 申请人 地址 经济性质 固定资产(万元) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 业主 业主手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 申请许可项目: 类型:□特大型餐馆;□大型餐馆;□中型餐馆;□小型餐馆;□快餐店;□小吃店;□饮品店;□食堂;□集体用餐配送单位;□其他: 备注:□单纯火锅;□单纯烧烤;□全部使用半成品加工; □中餐类制售;□西餐类制售;□日餐类制售;□韩餐类制售; □工地食堂;□学校食堂;□幼儿园食堂;□企事业机关单位食堂; □含凉菜含裱花蛋糕含生食海产品 附申报资料 页数 编号 资料名称 □1.名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件); □2.法定代表人(负责人或者业主)的身份证明(复印件); □3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料; □4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明; □5.餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证 □6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明; □7.保证食品安全的规章制度; □8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明; □9.生活饮用水安全检测报告; □10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料; □11.关键环节食品加工规程; □12.食品安全突发事件应急处置预案; □13.与实际产品内容相符合的标识说明样张; □14.与规模相适应的配送设备设施; □15.不属于被限定人员的说明资料; □16.委托代理人的身份证复印件及委托书; □17.其他资料: 序号 名称 数量 位置 备注 1 紫外线灯 2 灭蝇灯 3 防鼠板 4 消毒柜 5 水池子 6 冰柜 7 冰箱 8 保洁柜 9 洗手台 10 更衣室 食品安全设施: 保证申明 申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。 申请人(签名): 法定代表人(负责人或业主)(签字):

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