培训课件-慢阻肺急性加重诊治中国专家共识简单.ppt

七、并发症处理 （一）AECOPD 并发心力衰竭和心律紊乱 1.利尿剂的应用：适于顽固性右心衰竭、明显水肿及合并急性左心衰竭的AECOPD 患者。 2. 强心剂的应用：AECOPD 并发右心衰竭并不是应用强心剂的指证，因为强心剂对这些患者缺乏疗效，原因有：（1）肺血管收缩导致肺血管阻力增加；（2）右心室前负荷降低，导致心输出量下降；（3）应用强心剂还会增加心律失常的危险。（4）应用强心剂不能提高右心室射血分数和改善运动耐量。因此对 AECOPD 并发右心衰竭的患者不主张常规应用强心剂。AECOPD 患者并发左心室功能障碍时可适当应用，但需十分小心。这是因为慢阻肺患者长期处于缺氧状态，对洋地黄的耐受性低，治疗量与中毒量相当接近，容易发生毒性反应，引起心律失常。使用强心剂时剂量宜小。 七、并发症处理 3. 心律失常的治疗：与原发性心脏病不同，AECOPD患者的心律紊乱如果不对生命构成立即威胁，那么主要治疗方法是识别和治疗引起心律紊乱的代谢原因---低氧血症、低钾血症、低镁血症、呼吸性酸中毒或碱中毒，以及治疗原发病。只要纠正上述诱因，心律失常即可消失。当诱因不能去除或在纠正上述诱因之后仍有心律失常时，可考虑应用抗心律失常药物。一般避免使用β受体阻滞剂，因其能损害肺通气功能，但可应用选择性β1 受体阻滞剂治疗，如美托洛尔（Metoprolol）或比索洛尔（bisoprolol）在特定情况下使用是安全的。 七、并发症处理 （二）AECOPD 并发肺栓塞 1.AECOPD 并发肺栓塞的原因：（1）低氧血症导致继发性红细胞增多使血液黏稠度增加、血小板功能异常；（2）AECOPD 患者并发肺源性心脏病时常伴有右室壁栓子形成；（3）AECOPD 患者的心肺储备功能差，体力活动受限，长期卧床，深静脉血栓发病率增加。 AECOPD 患者并发肺栓塞的诊断困难，因为肺栓塞的症状和体征均是非特异性的，呼吸困难和低氧血症又常可由 AECOPD 所引起。低血压和 / 或高流量吸氧后 PaO2 不能升至 60mmHg 以上常提示肺栓塞可能。 七、并发症处理 2.AECOPD 并发肺栓塞的诊断： （1）螺旋 CT 和肺血管造影是目前诊断慢阻肺并发肺栓塞的主要手段；（2）血浆 D- 二聚体升高有助于排除低危患者的急性肺动脉栓塞，故 D- 二聚体不升高，是除外肺栓塞的有用指标之一；（3）核素通气 - 血流灌注扫描对 AECOPD 并发肺栓塞的诊断价值有限；（4）如果发现深静脉血栓形成，则无需再行肺血管造影，因为深静脉血栓形成是抗凝治疗的指证。 3.AECOPD 并发肺栓塞的预防：对卧床、红细胞增多症或脱水的 AECOPD 患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素抗凝治疗。 4.AECOPD 并发肺栓塞的治疗：参见肺血栓栓塞症诊断与治疗指南和急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识。 八、AECOPD 姑息治疗和临终关怀 目前姑息治疗已经广泛应用于晚期肿瘤患者，2013 年 GOLD 颁布的慢阻肺全球策略首次提出将姑息治疗应用于晚期重症慢阻肺患者。 姑息治疗是在传统疾病治疗模式基础上的延伸，其目的是尽可能地防止和缓解患者痛苦，保证患者获得最佳生活质量，主要内容是提高患者生活质量、优化功能、帮助患者选择终末期治疗方式、向患者提供情绪和精神支持。 九、AECOPD 的出院和预防 1. 出院标准：（1）临床医师认为患者可以适应在家中治疗；（2）患者能够使用长效支气管扩张剂，应用β2 受体激动剂和 / 或抗胆碱药，联合或不联合吸入糖皮质激素进行稳定期吸入治疗；吸入短效β2 受体激动剂应少于每 4 小时 1 次；（3）如果患者以前没有卧床，需能在室内行走；（4）患者能够进食，且睡眠不受呼吸困难影响；（5）患者临床稳定 12~24h;（6）动脉血气分析稳定 12~24h;（7）患者（或家庭保姆）完全明白稳定期药物的正确使用方法；（8）随访和家庭护理计划安排妥当（如：随访社区医师、家庭氧疗等）。 AECOPD 患者出院时，应该已明确制定了有效的长期家庭维持药物治疗方案，也就是慢阻肺稳定期药物治疗的方案。对患者的药物吸入技术进行再次培训，并针对慢阻肺稳定期维持治疗方案的疗效进行宣教。指导如何停止全身糖皮质激素和抗菌药物治疗。评价是否需要长期氧疗。确定已安排 4~8 周后随访，提供合并症的处理和随访计划。 九、AECOPD 的出院和预防 2. 随访项目：对家庭日常生活环境的适应能力，检测肺功能（FEV1）；对患者的药物吸入技术进行再次评价以及