防雷工程专业资质申报审查表.docVIP

施 放 气 球 作 业 申 报 表 填表时间： 年 月 日 申报单位 详细 地址 邮政 编码 法定代表人 法人资格证号 联系电话 施放负责人 性别 资格证号 联系电话 身份证号 经办人 性别 身份证号 联系电话 施放气球 资质证号 施 放 事 由 拟施放时间 年 月 日 时 分起 至 月 日 时 分止 拟施放地点 [自由气球需标明施放点经纬度] 自由气球计划回收区 气球 种类 气球数量 充灌 气体 升放 高度 快速放 气装置 有（无） 与升放点水平距离最近的建筑物名称 该建筑物高度 米 与升放点 水平距离 米 升放点水平距离50米内有无以下物体（有则需具体填写名称） 系留气球 易燃易爆场所 高度 米 与升放点水平距离 米 架空明线 高度 米 与升放点水平距离 米 其它可能影响升放安全的物体 高度 米 与升放点水平距离 米 自由气球 预计飘 移方向 上升速度 最大高度 本次作业人员情况 姓 名 性 别 年 龄 资 格 证 号 码 身 份 证 号 码 1 2 3 4 施放负责人签章： 年 月 日 （单位印章） 负责人： 年 月 日 施放场地管理权人意见 申报材料是否齐全 是 （否） 负责人： 年 月 日 审核人 不批准