肿瘤免疫治疗的新方法CAR-T细胞治疗.doc

肿瘤免疫治疗随着肿瘤免疫学理论和技术的发展，免疫治疗近年来取得了长足的进步。以嵌合抗原受体( chimeric antigen receptor，CAR) 修饰 T 细胞为代表的肿瘤靶向免疫治疗的成就，在体外和临床试验中表现出良好的靶向性、杀伤性和持久性，Chimeric Antigen Receptor T-Cell ， CAR-T）。 1989年Grooss等提出ＣＡＲ-Ｔ 细胞这一概念，经不断的研， ＣＡＲ-Ｔ细胞技术已经出代第 一 代 CAR 由识别肿瘤表面抗原的单链抗体和免疫受体酪氨酸活化基序ITAM）组成。然而，ITAM 发出的激活信号只能引起 T 细胞短暂的分裂和较低水平的细胞因子分泌，不能提供长时间的多克隆扩增和持续的体内抗肿瘤效应。第 一 代 CAR研究表明, T细胞的完全活化有赖于双信号和细胞因子的作用。其中第一信号为特异性信号, 由 TCR识别抗原递呈细胞表面的抗原肽-MHC复合物所启动第二信号为协同刺激信号, 通过CD28/B7等重要的共刺激分子, 促进IL-2合成, 并使T细胞充分活化及免于凋亡。对于初始型T细胞(未与抗原接触的T细胞), 如只信号1而没有信号2 T 细胞发挥正常作用即使T细胞与抗原接触, 没有协同刺激信号, 细胞也不能发挥正常功能。仅含有CD3ζ序列的嵌合抗原受体, 如没有协同刺激信号2, 也是无法激活CAR-T细胞。因此依照 T 细胞活化的双信号学说，T 细胞的激活和增殖需要共刺激信号，因此第二代和第三代 CAR 引入了共刺激分子信号提高了 T 细胞的细胞毒性、增殖活性、存活时间、细胞因子释放等。用电穿孔、转座子系统、逆转录病毒、慢病毒等基因转导方法修饰T 细胞， T 细胞的抗肿瘤作用现出了令人满意的。Porter等和Kalos等研究用第二代CAR-T细胞靶向治疗3例慢性淋巴细胞白血病, 接受治疗的3例患者回输CAR-T细胞总数为1.4×107 ~1.1×109 , CAR-T细胞不仅在体内扩增1 000倍以上, 而且在血液和骨髓中存活的时间也超过6个月, 分泌的细胞因子如干扰素-γ、CXCL9等较治疗前显著增高。接受治疗的3例患者中, 2例达到完全缓解, 1例部分缓解, 疗效得到肯定。 2013年, Brentjens等用CD19-CAR-T细胞治疗5例急性B细胞性白血病患者，通过治疗, 5例肿瘤迅速减小,其中1例患者治疗8天之后就很快得到完全缓解, 3例患者缓解期长达5-24个月。该临床试验结果表明，CAR-T细胞治疗成人急性B细胞性白血病是有效的。虽然患者对该疗法能够耐受, 但是也出现了细胞因子相关的毒性反应, 并且与肿瘤负荷成正相关。 Morgan等对一例结肠癌合并肝和肺转移的患者给予第三代CAR-T细胞治疗。患者输入CAR-T细胞4小时后，血液就检测出高水平的IFN-γ、GM-CSF、TNF-α和IL-6等细胞因子。但患者发生“细胞因子风暴”,于5后天死亡。这也是迄今为止公布的最为严重的1例CAR-T细胞相关的不良反应。由于目前第三代CAR-T细胞临床应用还比较少, 故其安全性和有效性是否就一定优于第二代CAR-T细胞, 以及选择怎样的共刺激分子组合, 还需进一步观察。 随着细胞免疫治疗肿瘤的进展, 嵌合抗原受体修饰的T细胞在临床应用中的作用越来越受到人们 的重视。通过探索完美的CAR信号组合, 调节适宜的CAR亲和性, 增加人工基因调控开关, 产生合理的 细胞因子分泌, 诱导T细胞特异性归巢等, 相信第四代甚至第五代CAR-T细胞也将很快应用于临床。 除此之外, 嵌合抗原受体也不仅仅只是修饰T 细胞, 它还可以修饰CIK细胞、NK细胞以及γδT细胞等。例如, 德国波恩大学的研究人员从结直肠癌患者外周血中采集和培养CIK细胞, 并利用 CEA+ 抗体特异性的CAR对CIK细胞进行改造, 使 CIK细胞获得CAR的特性。将CAR-CIK细胞与 CEA+ 肿瘤细胞共培养后, 发现其分泌的IFN-γ, 要高于与CEA-肿瘤细胞共培养情况; 而用未改造的CIK 细胞与CEA+ /CEA– 分别共培养, 却未观察到IFN-γ分泌增加, 且CAR-CIK细胞的细胞毒效应也比未改造CIK细胞要高。当前构建的嵌合抗原受体存在固定的抗原特异性, 这意味着它们每次只能靶向一种类型的肿瘤抗原。将来可以设计构建一种更加通用性的嵌合抗原受体框, 最终可用于同时或依次靶向多种肿瘤抗原, 这样将更大程度解决肿瘤免疫逃逸引起的复发和转移等问题, 成为疗效更确切的过继性免疫细胞治疗方法, 给肿瘤治疗带来新的希望。CA-T 细胞的CAR 修饰 T 细胞的脱靶效应 CAR 修饰 T 细胞临床应用的一个重要问题是脱靶效应。作为分子靶点的肿瘤抗原中，真正的肿瘤特异性抗原很少，大多数为肿瘤相关抗原。如果