传染病报告卡2015年.docVIP

中华人民共和国传染病报告卡 卡片编号： 报卡类别： 1．初次报告　　　2．订正报告 患者姓名*： （14岁及14岁以下患儿家长姓名： ） 身份证号： 性别*： 男 女 出生日期*： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位： 岁 月 天） 工作单位： （学生与幼托儿童填写学校（幼儿园）与班级）联系电话： 病人属于*： 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍 现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号） 患者职业*： 幼托儿童、 散居儿童、 学生（大中小学）、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、 工人、 民工、 农民、 牧民、 渔（船） 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他（ ）、 不详 病例分类*： 1 疑似病例、 临床诊断病例、 实验室确诊病例、 病原携带者、 阳性检测结果（献血员） 2 急性、 慢性（乙型肝炎、血吸虫病填写） 发病日期*： 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间） 诊断日期*： 年 月 日 时 分 死亡日期 ： 年 月 日 甲类传染病*： 鼠疫、 霍乱 乙类传染病*： 传染性非典型肺炎、 艾滋病、病毒性肝炎（ 甲型、 乙型、 丙型、 戍型、 未分型）、 脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、 人感染H7N9禽流感、 炭疽（ 肺炭疽、 皮肤炭疽、 未分型）、 痢疾（ 细菌性、 阿米巴性）、 肺结核（ 涂阳、 仅培阳、 菌阴、 未痰检）、伤寒（ 伤寒、 副伤寒）、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、　梅毒（ Ⅰ期、 Ⅱ期、 Ⅲ期、 胎传、 隐性）、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、　疟疾（ 间日疟、 恶性疟、 未分型） 丙类传染病*： 流行性感冒 包括H1N1 、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 手足口病、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、 包虫病、 丝虫病， 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。 其他法定管理以及重点监测传染病： 肠出血性大肠杆菌感染性腹泻 不明原因肺炎 水痘 发热伴血小板减少综合征 人粒细胞无形体病 结核性胸膜炎 AFP 生殖道沙眼衣原体感染 尖锐湿疣 生殖器疱疹 恙虫病 人感染猪链球菌病 森林脑炎 肝吸虫病 中东呼吸综合征（MERS） 埃博拉出血热 不明原因传染病 订正病名： 退卡原因： 报告单位： 联系电话： 报告医生*： 填卡日期*： 年 月 日 备注： 《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明 卡片编码：由报告单位自行编制填写。 患者姓名：填写患者的名字（性病/AIDS等可填写代号），如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。 家长姓名：14岁以下的患儿要求填写患者家长姓名及家长联系电话。 身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。 性 别：在相应的性别前打√。 出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。 低龄儿童患者尽可能用出生日期。 实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。 年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。 工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写，工人须填具体单位。 学生与幼托儿童患者填写学校（幼儿园）与班级。 联系电话：填写患者的联系方式。 病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址：现住址必须完整，农村填写到行政村下的自然村，有门牌号的应记录，城镇居民填写到门牌号。基本格式为“某某省，某某市，某某县（区），某某乡镇（街道），某某行政村（居委会）某某自然村”。 职 业：在相应的职业名前打√。 病例分类：在相应的类别前打√。乙肝、丙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。 发病日期：本次发病日期。 诊断日期：本次诊断日期，精确到时。 死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。 疾病名称：在做出诊断的病名前打√。 其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。 订正病名：填写订正前所报告的病种名称。 退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。 报告单位及联系电话：填写报告传染病的单位及其负责疫情管理的联系电话。 报告医生：报告医生签名。 填卡日期：填写本卡日期。 备 注