住院患者问卷调查表.docVIP

住院患者问卷调查表 尊敬的患者朋友：您好！ 为能客观、准确地了解您对我院服务的体会、满意程度和意见、要求，进一步改善我们的工作，特请您在百忙之中，协助完成这次调查。对每个题目中您认可的答案，在相应的答案上打“√”。请您填好问卷表后，投入疗区意见箱内，谢谢。祝您健康、幸福！ 请问您这次住院的科室（疗区）： 主管医生： 主管护士： 请问您初入病房时，护士是否主动向您介绍主管医生、主管护师、住院环境、注意事项等？ 很主动 主动 一般 不主动 很不主动 医生在给您诊断后，是否主动告知治疗方案、预期结果及预计费用等并征求您的意见？ 很主动 主动 一般 不主动 很不主动 当您去做CT、核磁、彩超、化验等检查时，对预约时间、及时出报告的服务满意吗？ 很满意 满意 一般 不满意 很不满意 5、您住院需要手术时，医生是否能够及时安排手术？（未手术者可不填） 很及时 及时 一般 不及时 很不及时 6、请问在手术（含介入治疗）前，您对主治医师有关“手术目的、手术风险、预计费用、自费材料”等内容的告知谈话是否满意？（未手术者可不填） 很满意 满意 一般 不满意 很不满意 7、请问您对手术前麻醉医师对您的告知谈话是否满意？ 很满意 满意 一般 不满意 很不满意 8、请问在您住院期间，您对主管医生或护士有关“知情同意、参与医疗决策、清楚支出费用、保护隐私权”等病人应有的合法权利的告知谈话是否满意？ 很满意 满意 一般 不满意 很不满意 9、您的主管医生每天查房的情况是以下哪种？（单选） 每天多次巡视 每天二次 每天一次 隔天一次 不查房 10、您住院后第几天接受上级医师或科室主任第一次查房？（单选） 住院当天 住院第二天 住院第三天 一周 未见到 11、您对护士的服务满意吗？ 很满意 满意 一般 不满意 很不满意 当您病情发生变化时，值班人员能及时赶到吗？ 很及时 及时 一般 不及时 很不及时 您对住院期间的膳食服务满意吗？ 很满意 满意 一般 不满意 很不满意 您对住院疗区卫生、病房床铺和被褥清洁程度满意吗？ 很满意 满意 一般 不满意 很不满意 请问您在转院或者出院时，医生是否向您提供了病情摘要及出院须知？ 是 否 16、请问您在住院期间能否收到收费的明细清单？或有关费用的查询？ 是 否 17、在遇到问题时，您知道该院的投诉渠道吗？（投诉电话 意见箱 接待部门） 很清楚 清楚 一般 不清楚 不知道 18、您对该院医护人员在廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以权谋私方面满意吗？ 很满意 满意 一般 不满意 很不满意 19、您住院期间，医护人员是否接受您的红包、宴请？ 拒绝红包 拒绝宴请 接受宴请 接收红包 索要红包 20、您对我院有哪些方面的建议、要求？最不满意的事情是什么（可另附页）？ （如果方便，请您留下联系电话，以便及时向您反馈问题处理情况：