住院时间超过30天的患者检查监督表.docVIP

呼和浩特市回民医院 住院时间超过30天的患者检查监督表 科室： 检查者 ： 检查时间： 正（副）主任医师： 主治医师： 住院医师： 得分： 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院天数 诊疗科室 上报科室 入院诊断 目前诊断 检查要求 扣分标准 扣分及理由 检查监督项目 大查房 （30分） 是否作为大查房重点 （副）主任医师或科主任是否通过看病人，对主要病史进行补充询问，仔细查体，及时发现经治医师有无漏问、漏查之处。了解经治医师病历书写情况，病史、体征准确情况，病情分析是否恰当。对查房中的疑难问题，对照查阅最新文献，对病人的诊断治疗予以进一步解决 检查医疗护理工作，包括病历、检查单等，从中了解基础医疗、护理工作的质量，发现不足及时指出，予以纠正 结合病人实际，进行针对性教学，可适当对经治医师提问，针对病史、查体、诊断、治疗中的问题，可以提问最新诊断标准，治疗方案以及生理、病理、药理等方面的问题。对回答不完全者，予以纠正、补充，要体现新观点、新经验、新进展 未作为大查房重点扣30分 未对病史及查体等进行补充扣2分 未检查医疗护理工作扣5分 查房无诊治分析扣5分，不明确或太简单扣2分 上级医师签字如为他人代签，发现一处扣2分 评价分析记录 （20分） 科室组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因 讨论内容在科室质量与安全管理小组活动中有记录 是否在记录第一行注明“※※※”主任对住院时间超过30天患者查房记录”字样 不按时讨论，扣5分 讨论内容不具体、空洞无物扣5分 参加讨论的科室医师少于4人扣10分 无护士长参加讨论扣10分 科室无记录扣20分 未按要求注明“住院时间超过30天患者病例讨论记录”字样，扣2分 阶段小结（10分） 阶段小结内容符合规范（入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等） 阶段小结重点是入院后至本阶段小结时患者的病情演变、诊疗过程及其结果、目前病情、治疗措施以及今后准备实施的诊疗方案等 阶段小结应符合规范，不规范扣2分 缺一项扣4分 医患沟通情况 （20分） 询问患者住院沟通情况（包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术、住院费用等的沟通） 与手术患者的术前沟通是否是由术者或主治以上人员进行 患者入院3日后仍不知晓治疗组主管医师扣5分 对病情沟通不充分（对病情、治疗、化验结果等不告知患者；术前对手术的重要性、术式、手术的危险因素和可能出现的并发症等交待不充分）扣5分 上报医务科 （20分） 是否上报医务科 报告内容是否齐全，包括患者姓名、报告科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及当前诊断、诊治经过、长时间住院的原因分析、拟采取的进一步诊疗计划等 由科主任（或副主任）签字确认。 未上报医务科单项否决 报告内容缺项，每项扣2分 内容空洞或不规范每处扣2分 科主任或副主任未签字扣5分