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CERTIFICAT MéDICAL Annexe Application de la loi du 15/12/1980 sur l’accès au territoire, le séjour, l’établissement et l’éloignement des étrangers. Article 10 – 10 bis 01/06/08 Je soussigné e , docteur en médecine nom et prénom ……….………………………………………….…… Certifie avoir examiné ce jour M./Mme/Mlle nom et prénom …….…………………………………….… …………………………………………………………………………………………………………………………….…………………….. Nationalité?: ………………………………………………..…….………………………………………………..…………………... Date et lieu de naissance ……………………………..……………………………………………………….………………… Domicilié e …………………………………………………………………………………………………………….………………… ET avoir constaté qu’il/elle ne souffre d’aucune des maladies ou infirmités mentionnées ci-dessous?: Maladie pouvant mettre en danger la santé publique?: Maladies quarantenaires visée dans le règlement sanitaire international n°2 du 25 mai 1951, de l’Organisation Mondiale de la Santé?; Tuberculoses de l’appareil respiratoire active ou à tendance évolutive?; Autres maladies infectieuses ou parasitoses contagieuses pour autant qu’elles fassent, dans le pays d’accueil, l’objet de dispositions de protection à l’égard des nationaux?; Délivré à …………………………………………………………………… le …………………………………………………………… Signature du docteur …………………………………………………………………………………………………………………… Cachet du cabinet du docteur …………………………………………………………………………………………….………. Le cas échéant, Visa de l’Ambassade, du Consulat Général ou du Consulat Sceau A …………………………………………………. Le ……………………………… Annexe?: Maladie pouvant mettre en danger la santé publique?: Maladies quarantenaires visée dans le règlement sanitaire international n°2 du 25 mai 1951, de l’Organisation Mondiale de la Santé?; Choléra, peste, variole, fièvre jaune Tuberculoses de l’appareil respiratoire active ou à tendance évolutive?; Autres maladies infectieuses ou parasitoses contagieuses pour autant qu’elles fassent, dans le pays d’accueil, l’objet de dispositions de protection à l’égard des nationaux?; Typhus exanthématique, Fièvre récurrente, Polyomyélite,